申请人(甲方)：___________________________________________。
被申请人(乙方)：_________________________________________。
本案当事人自愿将_______________________纠纷，申请_____________劳动争议调解委员会调解，经审查，该案符合劳动争议调解委员会受理条件。在调解员___________________主持调解下，双方达成本协议。基本案情：
__________________________________________________________________ 、______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________。
协议内容：
1.______________________________________________________________ ;
2.______________________________________________________________ ;
3.______________________________________________________________ ; ______________________________________________________________。
本调解协议由双方当事人签字或者盖章，经调解员签字并加盖调解组织印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。
本协议一式_____份，由双方当事人各持一份，本调解委员会保留一份，具有同等效力。
申请人：(签字或盖章)___________________
被申请人：(签字或盖章)___________________
调解员：(签字)_________________、_____________________
劳动争议调解委员会：(盖章)
签订日期：____年___月__日 ____年___月__日
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