委托人：
性别：X
身份证号：
家庭住址：
受托人：
兹委托为我的合法代理人，全权代表我到婚姻登记机关办理无婚姻登记记录证明事宜，以上委托事项我均予以认可，由此在法律上产生的权利、义务、责任均由委托人享有和承担。
受托人对委托人以上的声明的真实性签名认可，如有虚假愿承担相应的法律责任。
年月日
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