______ 县（市、区）低收入农户信息米集表（户表）
乡镇（街道）_ 实际 居住 地址 村（居）委会 户主 姓名 家庭 总人数 联系 电话 住房 住房 m2 住房 低收入农 （单位：元） 家庭成员基本信息 与户主 姓名 身份证号码 关系 婚姻 健康 工作 单性别 残疾 证号 文化 程度 状况 状况 位 年收入 户主 豕庭经济情况（收入、支出统计时间为申请当月前 12个月总和，单位：兀） 经营 性收 入 转移 性收 入 工资性 收入 财产性 收入 其他 收入 年总 收入 子女 教育 支出 生活 性支 出 致贫 原因 因病 支出 年刚性 总支出 帮扶 拟帮扶措施 需求
制表人 ____________ 核对人 ______________ 制表日期 _________ 年 月 日
注：
1.住房结构：土木、砖瓦、砖混、其他；
2•住房性质：自有、自建住房、商品房、公共租赁住房、公房、拆迁安置房屋、租赁、 其他； 3.低收入农户类型：低保对象、低保边缘对象； 4健康状况：健康、一般、长病号、残疾； 5. 残疾证号：填写残疾证号；
6. 致贫原因（只填主要一项）：因病、因残、因学、因灾、其他；
7. 因病支出：社保结算证明、住院发票、住院结算表（单）等医药费支出证明以及其他合 法凭证中扣除社保报销、民政救助、其他部门救助后的费用；
8. 子女教育支出：因学业（指全日制普通高校包括职业教育及以下在校生， 不包括留学生） 的必须支出的学费、生活费证明；
9•生活性支出（如，在外务工的合理租房等必要开支）；
10.帮扶需求/措施（只填主要一项）：产业发展、就业培训、金融帮扶、救助解难、异地 搬迁、督孝帮扶
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