重庆市工伤职工转诊转院申请表（表三）
性 别 联系电话 及地址 参保时间 及行业类别 工伤认定书 编号 转往医院 科室主任 单位名称： 编号：
姓 名 身份证号 是否足额 缴费 伤残部位 及程度 初步诊断 主治医师 医疗机构 意见 用人 单位 意见 区县 经办机构 意见 受伤时间 医疗机构（盖章） 医师： 年 月 日 用人单位（盖章） 经办人： 年 月 日 经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 市经办机构意见 经办机构（盖章） 经办人： 年 月 日 备注：1. 转往市级转诊医院的在转院3日内报市经办机构备案；转往市外须经
参保
地经办机构初审后报市经办机构审批。
2. 参保地经办机构填写意见时应明确是否参保和是否足额缴费的情况。
3. 此表一式三份，医疗机构、参保地经办机构、市经办机构各一份。 4. 医疗机构意见栏里必须填写转诊前的病情和转诊转院的理由。
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