编号：□□-□□□□□□ 居民个人健康档案 姓 名： 家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： / 居委会（行政村）名称/编码： / 建档单位： 责任医生： 1
建 档 人： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表
姓名： 编号□□-□□□□□
性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □ □/□/□ □/□/□/□ 职 业 婚姻状况 医疗费用 药物过敏史 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 疾病 既 往 史 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 2
输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残遗传病史 残疾情况 疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 3
健康体检表
姓名： 编号□□-□□□□□
体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围 臀 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □/□/□ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 □ □ □ 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 年 每次锻炼时间 □ ℃ 次/分钟 cm cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 腰臀围比值 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 开始吸烟年龄 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业暴露 情 况 脏 器 功 视 力 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ □ □ □ □ □ □ □ 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 4
能 听 力 运动功能 皮 肤 巩 膜 淋巴结 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 心 脏 腹 部 查 体 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 妇科 阴道* 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 空腹血糖* 辅 助 检 查 肝功能* 血常规* 尿常规* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 5
肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血 脂* 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 心电图* 1阴性 2阳性 1正常 2异常 1正常 2异常 □ □ □ □ □ □ 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要健康问题 血管疾病 眼部疾病 心脏疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发6其他 6其他 6 心前区疼痛 7其他 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰 神经系统疾病 1未发现 2有 6
其他系统疾病 1未发现 2有 入/出院日期 住院治疗情况 家 庭 病床史 药物名称 1 2 名称 非免 疫规1 划预防接2 种史 3 接种日期 住院史 / / 建/撤床日期 / / 用法 用量 原 因 原 因 用药时间 医疗机构名称 医疗机构名称 服药依从性 病案号 病案号 □ 1规律 2间断 3不服药 主要情况 用药 3 4 5 6 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 异常1 健康 评价 异常2 异常3 异常4 7
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容