（由学生、家长或监护人分别填写）
联系姓名 性别 班级 电话 现家庭常身份 证号 住址 监测日期 是否上健午 康 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 午 下发热等症状 外出地点 间 间 体温离开过XXX市的填写此栏 测量 是否有异常外出时返回时住地详细 月 月 承诺书 本人承诺：以上信息真实准确填写，无谎报，漏报，瞒报病史及外出史情况。对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。 学生：（签字） 家长/监护人：（签字） 年 月 日
2022年秋季开学学生返校健康承诺书
我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前 14 天没有外出，特别是没有外出到疫情严重的中高风险地区及有疫情的国家和地区。我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前 14 天，我没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。我已向学校如实填报了我在返校前 14 天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。
我作为 同学的家长,自觉落实家庭监护主体责任,如实上报学生健康信息,承担相应监护职责和法律责任.
承诺学生签字： 班级： 承诺学生家长签字：
开学前14天行程轨迹和健康监测登记表
是否外出班姓 名 级 性 别 码 地址 身份证号/ 返回时间 联系电话 日期 体温检测 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 日期 第8天 第1天 第2天 14天行程 轨迹 第3天 第4天 第5天 第6天 第7天 第9天 第10天 第11天 第12天 第13天 第14天 年 月 日
2022年秋季开学学生返校健康承诺书
我是 学校学生，我郑重承诺：
我以及与我一起共同生活的家长或亲属，返校前14天没有外出，特别是没有外出到疫情严重的疫点及有疫情的国家和地区。我以及与我一起共同生活的家长或亲属，没有患过新型冠状病毒肺炎、不是无症状感染者，也不是上述两类人员的密切接触者。返校前14天，我没有因为发热、干咳等症状到医院就诊过。我已向学校如实填报了我在返校前14天健康状况追踪表，保证绝无隐瞒，我对自己所报告旅居史、接触史的真实性、准确性负法律责任。
承诺学生签字：年级班，姓名：
承诺学生家长签字：
年 月 日
2022年秋季开学学生返校健康承诺书
为保障全校学生的身体健康和生命安全，确保学校正常的教育教学秩序，本人郑重承诺:
1.认真落实学校秋季开学疫情防控各项要求，每天记录健康状况及行动轨迹。
2.自己共同生活的家人在返校前14天内没有到过疫情中高风险区（含境外）。
3.本人及共同生活的家人近14天没有接触过疫情中高风险区（含境外）人员。
4.返校前14天自己没有去过省外中高风险地区（否则需暂缓返校，做好自我健康检测，并提前告知班主任老师）。
5.返校前14天无发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、
腹泻等症状。
以上承诺属实，无虚假或隐瞒现象，否则将承担相应的法律责任。
承诺人班级：
承诺人姓名： 监护人:
年 月 日
2022年秋季开学学生返校健康承诺书
本人 （姓名）是 年级（处室） （学科）教师返校前居住地为：
省 市 区（县） 镇（社区） 村（小区） 组（楼号）
本人在最近14天未离开过当前所在地，无新型冠状病毒肺炎确诊者或疑似感染者接触史，无发热、干咳、乏力等症状。（如属中高风险区域返XXX人员，已根据XXX区新冠肺炎疫情领导小组工作要求，于 年 月 日至 月 日隔离观察，观察已满14天，身体健康。）
在此，本人郑重承诺：以上所有信息是我本人填写，均真实准确，
无瞒报、谎报现象，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或者不实，本人愿意承担相应的法律责任。
同时本人做出以下郑重承诺：
1.自觉遵守国家、省市县以及学校出台的疫情防控各项规定，并无条件地严格按照执行。
2.积极配合完成学校开展的各项疫情防控工作任务，保证办公室及公共区域卫生良好，并积极配合做好办公室及公共区的消毒、通风检查等工作。
3.严格遵守校园门禁制度，积极配合消杀工作，正确使用消杀物品。
4.配合学校每天晨检、午检，一旦出现发热、干咳、鼻塞、流涕、气促、腹泻等不适症状，自觉及时到医院就诊，并第一时间向学校相关负责领导报告。
5.严格执行相关规定，坚决不组织学生补课，坚决不参与校外培训机构活动。
6.不传播违背党和国家方针政策的言论，不散布未经证实疫情新闻。
7.关爱学生，及时做好学生的防疫心理健康指导，教书与育人并重。
以上承诺，本人主动接受社会监督，并承担相关法律责任，敬请学校、广大教职员工和社会各界予以监督。
特此承诺
（各老师自行打印此《承诺书》，返校时交班主任）
承诺人（签字）
年 月
: 日
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