出口禽肉原料养殖场备案表

类别：□初次备案 □重新备案

动物类别：

养殖场名称 养殖场地址

联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日

海关总署印制

填 表 说 明

一、申请单位填写本表用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，要求文字简练、字迹清楚、内容真实、书写工整。

二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写。 四、本申请表需随附以下资料： 1.《动物防疫合格证》(复印件)；

2. 行政区划位置图和场区平面图(标明大门、禽舍、生活区、水域、饲料库、药品库等)；

3. 动物卫生防疫管理制度，包括日常卫生管理制度、消毒制度、疫病防治制度、人员和车辆进出控制、病死动物处理、疫情报告等；

4. 饲养用药管理制度，包括饲料和添加剂使用管理制度、用药管理制度等； 5. 饲养场和出口企业签定的合同（适用于合同饲养场，复印件）。

五、备案类别为重新备案的，在此列明重新备案原因：

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企业名称 卫生备案范围 联系人 名称 地址 卫生备案编号 联系电话 联系电话/传真 占地面积 职工人数 养殖负责人 建厂年月 养殖规模 养殖品种 拟出口品种 场 概专职兽医（姓名）兽医专业水平及认可资格 动物防疫合格证编号 对照下列备案要求如实填写企业现状 况 2

养殖场要服从出口企业的管理，实行“五统一”（即统一供应禽苗或幼仔、统一防疫消毒、统一 供应饲料、统一供应药物、统一屠宰加工）管理模式。 饲料及饲料添加剂名录及来源 养殖用药（包括消毒剂）名录及 来源 免疫程序及所用疫苗名录及来 源 养殖场周围500米范围内没有村庄和与该场养殖同一种动物的养殖场。周围1000米范围内 无屠宰场、兽医院、牲畜交易市场等。 饲养区饲料、疫苗、兽药等的运输通道应与粪便运输通道严格 分开。 具备与生产能力相适应的粪便、 污水处理设施。 场区大门口设有与门同宽的车辆隔离消毒设施，设有人员专用通道，并有消毒液淋装置和鞋底 消毒池；经允许进入备案养殖场的人员，必须穿着养殖场统一配备的专用工作服经消毒后入场。 场区卫生整洁，布局合理；饲养 3

区和办公生活区分开。有相对独立的兽医室、饲料加工存放室等。 进出饲养区设有车辆消毒液喷淋装置、车轮消毒池和人员更衣、消毒通道；饲养舍门口设有消毒池或消毒垫。消毒设施、消毒液必须保证其有效性。 设有防鼠设施，必要时应有防鸟设施。 养殖场不得饲养其他动物（栓养护卫犬除外）。 水源充足、卫生，有企业或官方实验室报告，保证水质符合畜禽饮用水水质卫生标准。 能按照有关法律法规要求有效实施卫生防疫管理制度（日常卫生管理、消毒程序、免疫程序、人员和车辆进出控制、病死动物处理、疫情报告等）、饲养用药 管理制度（饲料和添加剂使用、药物使用等），同时做好饲料、免疫、用药、消毒、人员及车辆进出、死亡和淘汰等情况的有关记录。 场区工作人员有健康证书，每年 体检一次。 其他需说明事项 4

养殖场声明 本养殖场向海关申请出口原料养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守国家相关法律法规，自愿接受海关和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 法定代表人签名： （企业公章） 年 月 日 以下由海关填写 经评审，评审组的评审结论为： □ 符合备案要求，推荐备案 □ 不符合备案要求，不予备案 评审组组长签名： 年 月 日 □ 同意备案 备案证明编号 ： 准予备案时间: 年 月 日 □ 不予备案 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 评审组意见 管理部门审批意见

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