发展中的循证医学

ｑ－ｌｔ，医药２００２＿年１月第２４卷第１期Ｈｅｂｅｉ　Ｍ。ｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，Ｊａｎ　２（￣０２．￣ｏｌ　２４，，ｌｏ　Ｎｏ・述评・　发展中的循证医学　马智　循证医学（ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）是近年柬　新阶段。首届亚太地区循证医学研讨会干２ＯＯＯ年１０　国际临床领域迅速　起的新趋势和研究热点，是对经　月６　８日在成都华西医科大学召开，进一步促进了我　验医学的一场革命。随着循证医学理论体系的不断发　国循证医学在医疗保健领域中的广泛实践。　展、成熟，开辟了医学上的新纪元——循证医学时代。　２基本概念　１发展背景　循证医学（ＥＢＭ）即遵循证据的医学，又称有据医　循证医学起源于１９世纪中叶法国大革命失败的　学、求证医学或实证医学。循证医学创始人之一的　拿破仑时代的巴黎，是唯结果论盛兴时期的产物。由　Ｄａｖｉｄ　Ｓａｃｋｅｔｔ教授在２ｏ００年新版《怎样实践和讲授循　于人们对唯结果论有诸多非议，故对循证医学褒贬不　证医学》中．再次定义循证医学为　Ｉ真重、准确和明智地　一，加之基础医学的迅速发展，使得循证医学长时间未　应用当前所获的最好的研究依据，同时结合医生的个　能受到应有的重视和发展。　人专业技能和多年临床经验，考虑病人价值和愿望，将　面对基础医学不断取得重大突破雨临床医学发展　三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。　相对滞后的状况，一些有识之士开始挑战旧的临床医　最好的研究证据主要指来自临床基础的研究，尤　疗方式。２０世纪７０年代，以Ａｒｃｈｉｃ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ为代表的　其是以病人为中心的临床研究，主要包括３个方面：一　一批英国流行病学家经过大量的调查工作，提出只有　是准确的诊断性临床试验研究（包括临床检查）；二是　低干２０％的临床诊疗措施被证明有效而非有害，疾呼　预后指标的强度研究；三是治疗、康炭和预防措施的有　临床实践需要证据　。１９７９年Ａｒｃｈｌｃ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ在《疗　效性和安全性研究。临床研究新证据不倪可以否定传　效与效益：医疗保健中的随机对照试验》首次提出医疗　统的诊断、治疗方案，也将随时被更准确、更有效和更　保健如何儆刘既有疗效，又有效益。他们的工作使得　安垒的新证据所取代。遵循证据是循证医学的本质所　大规模的临床随机对照研究（Ｒａｎｄｏｍ；．ｚｅｄ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉ—　在，而最为可信的证据来自国际公认的大规模ＲＣＩ＂研　ａｌ，ＲｃＴ）在８０年代蓬勃开展起来，进而为９ｏ年代循证　究以及对ＲＣＴ进行的系统评价和Ｍｅｔａ分析。然而由　医学的发展及其地位的确立奠定了基础。最典型的例　于ＲＣＴ研究相对较大，大量的证据来自于浩如烟海的　子是１９８９年公布的心律失常抑制试验（ＣＡＳＴ），结果表　医学文献之中．目此临床医生就必须具备查找和利用　明长期应用于ＡＩＭＩ临床Ｔ类抗心律失常药物竟然增　最新医学文献来获锝证据的能力“　。　加病人的病死率　。　临床专业技能是医生长期积累的对个体病人的诊　大量ＲＣＴ研究的惊人结论使得广大临床医生不　断和治疗反应的经验，换句话讲是指医生从事诊疗工　得不接受循证医学，现代流行病学和信息科学曲发展　作的　断能力和熟练程度。循证医学要求医生有不断　为循证医学提供了方法学支持。近１Ｏ年来，循证医学　地提高临床专业技能，一是目前许多疫病的诊治还没　的理论体系逐渐形成、成熟　１９９２年（ＪＡＭＡ￣发表了循　有形成确凿的证据，医生个人的实践经验仍然重要；二　环医学工作组对循证医学的全面阐述．１９９５年ｌ０月由　是循证医学本身也不能循规蹈矩，医生必须充分考虑　美国医学会和英国医学杂志联台创办了《循证医学》杂　个体病人的特殊性（如年龄、性别、体质、并发症等因　志。由于Ｃｏｃｈｒａｎｃ　Ａ对循环医学的贡献，目前全世界　素）。　成立了１７个Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心，我目在华西医科大学建立　考虑病人的价值和愿望是指从病人的利益，尊重　的Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心于１９９８年１２月被国际Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作　病人的利益，结合病人的实际，制定切实可行的诊断治　中心正式批准注册，使我目的循证医学发展进凡一个　疗方案，这是循证医学的基本要求。在诊治过程中，循　证医学要求把病人的健康艘在第一位。以促进病人恢　作者单位　０５００２１石家庄市，河北省医科院医学情报研究所．编　复健康为目的．使病人始终处于医疗活动的中心位置。　审；河北省科技期刊编辑学会理事长　同时，又要尊重病人及隶属的意｜曝，并尽量满足精人及　维普资讯 http://www.cqvip.com

４　河北医药２Ｏ３２年１月第２４卷第１期ＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａ￣，抽ｌ　２０Ｏ２，　２４，№．１　其家属的要求。　一据评估确定是否依据此篇文献所获得的结论作出临床　决策。然而，临床试验研究的对象有地域性，受试人群　个优秀的临床医生在制定治疗方案时应有机地　结台上述三个要求，缺一不可。如果没有适时使用当　前最好的研究证据，临床实践就将有陈旧过时、弊大干　利乃至危及病人的风险；如果忽视医生个人的临康专　业技能和经验，临床实践将有被外在证据左右的危险；　的种族、病日分布、所在国家的经济状况和医疗技术水　平、卫生政策等都有所不同，目此对评估证据结果使用　时应注意两点，一是有证据的治疗手段对当地患者不　台格的临床医生必颁真心诚意地服务于病人，临床决　雉时应充分考虑病人的债直和要求，制定最佳的诊疗　方寨。　定有效和安全；二是有效和安全的诊疗技术和手段　对于特定的人群不一定能够接受。　在评估证据的过程中，对于诊疗性戈靛必须回答　一的、带有普遍性的三个问题：结论是否正确？试验结果　如何？试验结果是否有助于处理自己的病人？　３．４　宴施证据　对这些文献证据进行鉴定性评估以　后，临床医生可直接将其用于患者或作为医院或科室　３实践　循证医学要求临康工作者必颓清楚各种诊断手段　是否有证据，以及证据的力度如何，这是循证医学的精　髓所在。循证医学的实施过程大体上有４个步骤，分　析如下：　的决策指南，在临床实施这些有效的证据。　循证医学的实施过程中是一个团队行为，需要有　３．１提出问题在某种意义上讲，提出问题比解决问　题更难。２０世纪５Ｏ年代以来，各种慢性疾病、肿瘤巴　成为威胁人类健康的主要疾病，而这些疾病的共同特　Ａ完善的临床小组。最基本的条件包括能够提供完　善的文献资料和高年资医生的支持。　一４实用价值　点是致病目素、发病机制复杂，医学科学的发展已从器　官、组织水平深入到细胞、分子水平。需要解决的临床　问题越来越乡，如病因学和危险固素研究、诊断方法评　价、治疗手段的有效性研究、预后的估计、病人费用和　效益分析等，具体到个体搞人同样也应提出一些问题，　用循证医学的方法去解决　３．２搜集证据就临床医生提出的具体问题，搜集支　猷寻找最有用的相关资料作为证据。此证据必颇具备　循证医学正在为越来越多的医学界人士关注和接　受，研究具有中国特色的循证医学应列入我国医学发　展的日程，循证医学的基本原则和方法对于临床医学、　卫生决策、医疗保险、医学教育等将产生重大的影响。　４．Ｉ循证医学将变革临床医学的思维模式　众所周　知，传统的临床医学是建立在经验医学基础之上的。　循证医学出现使临床研究、临床实践的概念发生了根　本性转变。在经验医学阶段，临床诊疗多驵经验和推　理为基础，主要　医生个人经验为主，根据自己的实践　经验、上级高年资医生指导、教科书与医学刊物上零星　的研究报告为依据来处理病人。由于经验医学的研究　观察缺乏严格的科研方法保证，往往造成结论带有一　定的偏倚。大规模的ＲＣＴ结果可　使我们对一些错　５个先决条件，即可供使用性、可获得性、可被接受性、　可应用性和可搜审评性，方可开展循证医学系统分析。　循证医学所采用的证据主要来自两个方面：一是　大规模的临床ＲＯＩ’的结果；二是在不能或没有ＲＣＴ的　情况下，非随机对照试验的观察结果或描述研究，但可　靠程度不及ＲＣＴ。　误的结论给予纠正，例如硝苯地平用于治疗高血压，当　初认为是安全有效的，２０年后的今天人们才发现其安　垒性存在问题　Ｉ。　在循证医学的实施中，有利于临床诊疗原则的制　定和实施，有利于基础医学的成果转化并应用到临床　实践，有利于我国传统医学的发展。利用循医学的基　循证医学信息主要来自两类电子数据库。一类是　常　匿的文献橙索数据，如ＭＥＤ￣ＮＥ、ＣＢＭ等；一类是　Ｃｏｃｌｌｒ￣ｅ图书馆（　Ｉ１Ｉｅ　ｃｏｃｈｒａｎｅ　ｌｉｂｒａｒｙ），是　光盘或软盘　形式发表的一种电子出版物，每年４期，是国际Ｃｏ．　ｃｈｒａｎｅ协作网的产品，由英国牛津Ｕ（Ｍａｌａｔｅ　Ｓｏｆｔｗａｃｒ公　司出版，主要是系统评价临康对照试验的资料，包括　Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价资料库（卟ｅ　Ｃｏｃｈｒａｎｅ　Ｄａｔａｂａｓｅ　０ｆ　Ｓｖｓ．　本原则，可以使许多疑难疾病的诊疗得以解决，临床诊　疗手段得以规范，基础医学的研究成果及时应用到临　床。日此，临床医学将由经验医学向循证医学模式转　变，循证医学是临床医学发展的必然，是新世纪的：晦康　医学。　１ｅｍａｔｉｅＲｅｖｉｅｗｓ，ＣＤＳＲ）、疗效评价资料库（Ｔｈｅ　ｄａｔａｂａｓｅ　ｏｆ　ａｂｓｔｒａｃｔｓ　ｏｆ　ｗｃｖｌｅｗｓ　ｏｆ　ｅｆｆｃｃｔｉｖｅｎ￣ｓ，ＤＡＷＥ）、（￣ｃｈｒａｎｅ　临床对照试验资料库（１＂ｈｅ　ｃｏｃｈｍｎｅ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　ｒｅｇ—　ｉｓｔｅｓ，ＣＣＴＲ）及其他有关资料　Ｊ　３．３评估证据　评估证据是循证医学实施过程中至　关重要的一步，即严格评价资料的有效性和可用性，根　４．２循证医学为卫生技术评估提供了方法　系统评　价（Ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　Ｒｅｖｉｅｗ）是循证医学研究的基础方法，其　结果就是循证医学的证据。利用循证医学的基本原则　维普资讯 http://www.cqvip.com

河北医药２０Ｏ２年１月第２４卷第１期Ｈｃｂｅｉ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｍａ１．Ｊａｎ　２００２，Ｖｏｔ　２４，Ｎｏ．１　５　对卫生技术评估，从而为卫生决第提供证据，指导卫生　工作。　来评价。　当前，医学科技进步和卫生事业发展需要循证医　学的介入。一是医学模式转变需要从循证医学的角度　进行分析；二是医疗卫生体制改革需要循证医学的证　明［７ｉ；三是提高医疗管理水平和加快医院管理科学化　进程同样需要循证医学。　卫生技术亭王估的范围应该涵盖所有的卫生技术领　域，包括诊疗技术、药物疗效、卫生政策、医疗保险、疾　病控制、卫生保健、医学教育、科研项目菩。　卫生技术评估币倪对个体的稿人制定诊疗方案有　重要的意义，而且对促进整体卫生事业的的发展也有　一总之，我们不能期望循证医学解决当代医学科技　进步和卫生事业发展所面临的一切问题，但我们完全　定的促进作用。　在卫生评估中　一定要在全面搜集所有相关资料　有理由相信，它能解决它应该解决的问题　Ｉ。　的基础上，通过科学的方法筛选符合要求的研究报告，　参考文献　继而对其进行综合分析和统　十学处理，形成更为可靠　Ｉ　ＫｅｒＮｄｇｅＩ，ｌｏｗｅ　Ｍ　ｒＨｍ口Ｄ　Ｅｔｈｉ￣ａｎｄ　ｅｖｉｄｅｒ￣ｂ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｂ　Ｍ　Ｊ，　１９９８　３１７：１１５１　的分析结果，用于指导决篾过程　】。　２　Ｃｌａｒｋｅ　ＪＢ　ｈ　啉ｂａ自ｄ　㈣他１、ｇ　ｋ　ａｅｇ？　ｉｑＩ¨ｔａ肚ｅ　ｄ　４．３循证医学对当前医学科技进步和卫生事业发展　ｐｌｕｒａｌｋｓｍ　Ｊｎ　ｅｖｉｄｅｔｌｏｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　Ｉ￣ｒａｅｔｉｅｅ　ｄ　ｈｅａｌｔｈ　ｃａｒｅ　Ｊ　ＣＩ　ｌ＇＇，ｕｒｓ．　１９９９，８：８９　的现实意义医学是科学，但在严格的科学证明上评　３屈会起　张盒钟　邱明才＋循证医学之管见中华医院管理杂志，　估，即使在医学高度发展的夸天．医学仍具有经验科学　２０ｏ０．１６：３２８　的性质，然而，循证医学对于促进医学的科学化，提高　４捌呜循证医学——新世纪的临床医学中国中医药信息杂志　２０００．７：７９　医学理论和医学买践的科学性和有数性，有着重要的　５王曾礼ｒ综进）　经验医学向循证医学转变的必然华西医学　２０００．　意义。　１５：１０　６李静，李幼平．刘鸣卫生技术评估与循证医学华西医学，２０００，１５　循证医学发端于临床医学，但其涉及曲问题和领　ｒ１）：６　域包括医学整体，循证医学的意义　仅从医学各分支　７袁道泉，赵水平循证医学的辩证思维医学与哲学，１９９９，２０：１　学科（如临床医学、基础医学、预防医学、康复医学等）　Ｂ张宝钟循证医学在医学科学化进程中的作用中华医院管理杂　志．ｈａｌｌ０．Ｉ（５：３３７　发展的层面来认识，而应当从医学整体进步的层面上　新年献辞　伴随新年的钟声，送走了硕果累累的２００１年，我们以崭新的面貌迎来了如花似锦的　２００２年。在这千祥百瑞迎新岁的时刻，《河北医药》杂志编辑部全体成员向关心、支持本　刊的各级领导、专家及广大读者、作者和医务２ｒ－作者恭贺新禧，祝大家身体健康，工作顺　利，万事如意！　夸年，《河北医药》杂志迎来了创刊３０周年，作为河北省卫生界创办最早的、由政府　主办的综合性医药科技期刊，在大家的支持下走过了３０年的风雨历程。我们相信在新　的一年来到之际，《河北医药》杂志将会继续坚持以实用性为宗旨、面向基层广大医务人　员的办刊方针，为大家提供更好的服务，构架信息的桥梁，以崭新的面貌公展与众。　回顾过去，满怀豪情；展望未来，任重道远。在《河北医药》杂志创刊３０周年之际，让　我们编青、读青、作青共同携起手来，共同提高杂志质量，不懈努力工作，为我国医学事业　的发展贡献我们的力量。　本刊编辑部