中国医院协会《患者平安方针》，在全国明白提出“鼓励主动陈述不良事件”，为实施优质护理服务，包管患者平安，提升护理服务水平，提供称心服务，我院护理部开端实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院18月份跌倒/坠床事件做出分析.
一、 现状分析
18月份，发生例数如图所示：
17月份，科室跌倒坠床率为零，8月份直线上升到4例，引起了科室护士长的高度重视，要求科室查找跌倒/坠床事件的根来历根基因.
二、 原因分析
1、 护士长通过组织护士参与针对跌倒/坠床不良事
件的专题会议，操纵头脑风暴法，征集跌倒/坠床事件发生的原因.
2、 鱼骨图分析 3、 原因总结
通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在很多问题，而从根本上说，是由于患者疾病原因，
是跌倒/坠床事件发生的源头.
三、 制定计划
1、 2、
床尾悬挂防跌倒牌
对高危病人及家属做好宣教，增加防跌倒的
纸质宣教单.
3、
防范措施要到位，如教会病人如何正确使用
床栏、做到3个30s，呼叫系统随手放置在患者触手可及的地方.
4、
护士长定期或不定期检查高危病人的防范措
施是否到位.
5、
护士要加强巡视，特别是中午和夜间等单薄
环节.
四、 实施阶段
1、9月，科室晨会对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程停止分享，其实不定期停止查核.
2、8月，试用新不良事件上报表，对跌倒/坠床事件停止详细上报，提到护士为患者的服务才能，并停止效果评价.
3、对保洁人员停止培训教导，告知保洁人员坚持地面干燥整洁的重要性，包管洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒/坠床事件的发生.
4、护士长对科室护士加强跌倒/坠床患者的宣教
告知，对每位入院患者加强宣教，并做好巡视，及时检查被宣教者承受程度，确保患者平安. 五、检查
从实施计划后8月到10月跌倒/坠床发生例数如
图：
六、 处理
到10月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可依照此PDCA形式深入落实继续推进并持续改进.
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