教案---红细胞检查

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课 程 名 称 课 程 类 别 任 课 教 师 授课 对 象 实验诊断学 公共基础课 学分 职称 2 总计:32学时 讲课: 16学时 实验: 16学时 上机：学时 基要本参基 本 教 材：诊断学（人卫出版社，第八版） 教考主要参考资料:临床检验基础（人卫版，第四版） 材资 临床血液学与检验（人卫版,第四版) 和料 临床生物化学与检验（人卫版，第四版) 主 教和学要目求的 掌握临床各类标本检测指标的正常值及临床意义; 掌握各类血细胞的形态学特点； 熟悉各类标本检测方法及原理； 熟悉各类标本采集方法及注意事项. 重点： 1. 血液学,分泌物及体液检查指标及参考值范围; 教学2. 血液学，分泌物及体液检查结果异常的临床意义; 难点3. 各类血细胞的形态学特点。 重 点 难点： 1. 各类血细胞的形态学特点； 2. 凝血系统（APTT、PT、TT等）指标检测参考值及临床意义。 注:课程类别:公共基础课、专业基础课、专业必修课、专业选修课、集中实践环节、实验课、公共选修课

实验诊断学课程教案

课次 授课方式 （请打√） 第1次课 理论课□√ 讨论课□ 实验课□ 习题课□ 其他□ 课时 安排 2课时 授课题目（教学章、节或主题）： 第一章概论/第二章第一节血液一般检查：红细胞检查 教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次)： 1、掌握红细胞计数， 血红蛋白测定的正常参考值及临床意义. 2、熟悉贫血的形态学分类、血细胞比容、红细胞平均值、红细胞分布宽度(RDW）的正常参考值及临床意义 3、了解网织红细胞计数及血沉测定,掌握正常参考值和临床意义。 教学重点及难点： 1. 重点: （1）红细胞计数，血红蛋白的正常参考值和临床意义。（2）血细胞比容测定的方法，正常参考值和临床意义。 （3）红细胞平均值（MCV,MCH，MCHC），红细胞分布宽度（RDW） 的计算，正常参考值和临床意义。 （4）网织红细胞计数和血沉测定的正常参考值和临床意义。 2. 难点 （1)红细胞平均值（MCV,MCH,MCHC),红细胞分布宽度(RDW）的计算，正常参考值和临床意义。 （2）红细胞形态、染色变化的临床意义。 教 学 基 本 内 容 方法及手段 第一部分:概论 定义： 实验诊断(laboratory diagnosis）主要是运用物理学、化学和生物学等实验技术和方法，通过感官、试剂反映、仪器分析和动物实验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验，已获得反映机体功能状态、病理变化和病因等客观资料 主要内容： 临床血液学检验临床生物化学检验 临床免疫学检验临床病原体检查 排泄物及体液的检验 应用范围： 为临床医疗工作服务为开展预防工作提供依据 进行社会普查开展健康咨询 发展趋势： 自动化手动-—-半自动--—流水线 标准化 ISO15189 分子化 PCR、质谱 个体化 个性化治疗 床旁化 POCT 手段：讲授 方法：多媒体 （10min) 以不同科室检验化验单为例,讲述实验诊断学所包含的主要内容 第二部分:红细胞和血红蛋白参考值及临床意义 红细胞计数(red blood cell count） (一）原理用等渗稀释液将全血稀释至一定倍数，充入血细胞计数池，在光学显微镜下计数一定体积内的红细胞数，经换算求出每升血液中的红细胞数量.（二）方法显微镜计数法.（三）参考值成年男性 4。0-5。5 ×1012/L 成年女性 3.5-5 ×1012/L 初生儿 6—7 ×1012/L (四）临床意义1、红细胞减少：指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量低于参考值的下限。（1）生理性减少①婴幼儿由于生长发育迅速和血容量的增加常导致造血原料的相对不足，如未手段：讲授 能注意补充可致贫血.②妊娠，特别是中、后期妊娠,为适应胎盘血方法：多媒体 循环的需要，血浆容量明显增加而导致血液稀释及造血原料相对（20min） 不足均可导致贫血。③某些老年人造血功能减退而出现贫血。(2）病理性减少见于各种原因寻致的贫血，如造血原料缺乏、骨髓造血功能障碍、红细胞破坏或丢失过多等。2、红细胞增多指单位容积血液内的红细胞数和血红蛋白含量高于参考值的上限。 (1）相对性增多见于血浆中水份丢失过多血液浓缩而使其有形成分相对增多。如大面积烧伤、连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿以及消化道恶性肿瘤晚期长期不能进食等。 （2）绝对性增多指由于某些原因引起血液中红细胞绝对值增加.①生理性增多 多与机体缺氧、血中促红细胞生成素水平升高，骨髓加速释放红细胞等有关.见于高原生活、胎儿和新生儿、剧烈的体力劳动等。 ②病理性增多见于严重的先天及后天性心、肺疾患和血管畸形，如先天性法鲁四联症、严重的肺气肿、肺源性心脏病.肺动－静脉瘘等。 真性红细胞增多症为干细胞疾病，其特点为血容量持续不断地增加,红细胞数可达（7-10)×1012/L,血红蛋白可高达170—250g/L之间。血红蛋白测定 (一）原理血红蛋白被高铁氰化钾氧化成高铁血红蛋白，后者与氰结合形成稳定的棕色氰化高铁血红蛋白(HiCN),HiCN在规定的波长和液层厚度的条件下具有一定的消光系数,据此可求出血红蛋白浓度。 （二）方法氰化高铁血红蛋白法 （三）参考值 成年男性 120-165g/L 成年女性 110—150g/L 初生儿 170—200g/L （四）临床意义同红细胞计数。但在各种贫血时红细胞与血红蛋白的减低不一定呈平行关系。 第三部分:红细胞形态变化的临床意义 各种贫血时，随着贫血程度的加重成熟红细胞常可出现大小、形态、染色等形态学方面的改变，这些变化对于推断贫血的原因有一定参考价值。（一）红细胞大小和血红蛋白含量方面1、红细胞大小方面 正常红细胞(normocyte)平均直径7。5μm 小红细胞(microcyte) 直径<6μm 大红细胞(macrocyte) 直径>10μm 巨红细胞(megalo cyte)和超巨红细胞(extra megalocyte）前者直径〉15μm，后者〉20μm.红细胞大小不等(anisocytosis)指红细胞之间直径相差悬殊(相差一倍以上)的情况，常见于各种增生性贫血及巨幼细胞性贫血。2、血红蛋白含量方面正常色素性(normochromic)红细胞经瑞－姬氏染色后呈淡琥珀色，中心1/3处着色较淡为生手段：图例 理性中心淡染区。低色素性(hypochromic）红细胞内血红蛋白含方法:多媒体 量减低，生理性中心淡染区扩大甚至成为环形红细胞。高色素性（25min） 以正常血涂（hyperchromic)红细胞内血红蛋白含量增多或正常，但由于细胞片中红细胞厚度增大其生理性中心淡染区常消失。嗜多色性(polychromatic)的形态学特为尚未完全成熟的红细胞，由于胞质中残存核糖体和核糖核酸等点为基础讲嗜碱性物质故染色后红细胞全部或其一部分呈灰蓝色。正常人血解红细胞异常的临床意片中不见，于各种增生性贫血时常易见。3、临床意义 义 贫血的形态学分类表 贫血类型 小细胞低色素性 单纯小细胞性 常见疾病 缺铁性贫血、海洋性贫血等 慢性病性贫血如尿毒症、慢性炎症等 正细胞正常色素性 急性失血、再障性贫血、骨髓病性贫血等 大细胞正/高色素 营养性巨幼细胞性贫血 （二）红细胞形态异常1、球形红细胞(即spherpcyte) 红细胞直径缩小(常〈6m)厚度增大、生理性中心淡染区消失，为一膨脏的球形。球形红细胞增多见于遗传性球形细胞增多症（多〉25%）、自身免疫性溶血性贫血时也可见到。2、椭圆形红细胞（elliptocyte)红细胞长径增大、横径缩小呈椭圆形或长柱形。正常人血片中可见少数.椭圆形红细胞增多见于遗传性椭圆形细胞增多症（常〉25％)、巨幼细胞性贫血及恶性贫血时也可见到。3、口形红细胞(stomatocyte)红细胞周围深染，中心淡染区呈一狭长裂隙,宛如微张的鱼口。正常人血片中口形红细胞<4%，其增高见于遗传性口形细胞增多症，于弥散性血管内凝血及酒精中毒等也可见到。4、靶形红细胞(target cell)红细胞中心及边缘处有血红蛋白着色，二者之间为一乏色素苍白区，形同射击的靶心。靶形红细胞增多主要见于海洋性贫血、某些血红蛋白病（如HbC、HbE、HbD等）、脾切除术后等。5、镰形红细胞（sickle cell）红细胞形如镰刀、柳叶状等。主要见于镰状细胞性贫血(HbS病).6、红细胞缗钱状形成（elythrocyte rouleau formation)血涂片上成熟红细胞之间平行叠连呈串状排列。主要见于高球蛋白血症（如多发性骨髓瘤、华氏巨球蛋白血症）、高纤维蛋百原血症等.7、红细胞形态不整(poikilocytosis）指成熟红细胞形态发生各种明显变异，如三角形、泪滴形、帽盔形、新月形、梨形、棍棒型等。畸形红细胞增多主要见于较严重的巨幼细胞性贫血及DIC时。 （三）红细胞内出现异常结构1、嗜碱性点彩(basophilic stippling） 指瑞氏染色条件下红细胞胞质内存在的嗜碱性黑蓝色颗粒，实为残存的核糖核酸等嗜碱性物质.常见于重金属中毒及较严重的增生性贫血等. 2、染色质小体（Howell-Jolly bodies） 系位于成熟或幼红细胞胞质中的紫红色圆形小体，直径多为1—2um，可一个或数个，其本质为细胞核的残余物.常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除后。3、卡博氏环（Cabot’s ring）为一紫红色细圈状结构多位于嗜多色性红细胞及点彩红细胞的胞质中，可能为幼红细胞核膜的残余物也可能为胞质脂蛋白变性所致。常见于溶血性贫血、较严重的巨幼细胞性贫血等. 4、有核红细胞（nucleated erythrocyte）由于髓血屏障的存在，正常成人外周血不见有核红细胞。在溶血牲贫血（包括急、慢性溶血性贫血、巨幼细胞性贫血）及造血系统恶性疾患(如各种类型的白血病及骨髓转移癌等)等常于外周血中见到数量不等的幼红细胞。 第四部分:红细胞平均值变化的临床意义 红细胞比积（Hematocrit)测定 （一） 原理 将定量的经双草酸盐抗凝全血灌注于 Wintrobe 分血管中，以一定的速度和时间离心沉淀后,读取红细胞层在全血中所占体积的百分比。 (二）方 法 温氏法 （三)参考值 男性 42%—49％女性 37%-43％ （四）临床意义 1、红细胞比积增高见于 （1)各种原因导致的血液浓缩如大面积烧伤，连续多次的呕吐、腹泻、多汗、多尿等。（2）真性红细胞增多症。（3）新生儿。2、红细胞比积减低见于各种贫血. 手段:图例 方法：多媒体 （一)原理根据红细胞计数、血红蛋白浓度和红细胞比积，通过（25min） 公式可分别计算出下列红细胞平均数值，多参数血液自动分析仪红细胞平均数值测定 可直接获得此类参数。 （二）计算方法及参考值1、平均红细胞体积(Mean corpuscular volume,MCV）指每个红细胞的平均体积，以飞升(fl）为单位。 每升血液中的红细胞体积（L)×1015 MCV ＝ —————-———---———— ＝ fl 每升血液中的红细胞数量参考值 82—92fl 2、平均红细胞血红蛋白含量（mean corpuscular hemoglobin,MCH）指每个红细胞内所含有的血红蛋白的平均量，以皮克（pg)为单位。每升血液中血红蛋白浓度(g)×1012 MCH ＝ ——-—-—————----—— ＝ pg 每升血液中红细胞数量参考值 27—31pg 3、平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)指平均每升红细胞中所含血红蛋白浓度，以克/升（g/L)表示. 每升血液中血红蛋白浓度(g/L) MCHC ＝ --———--—-———-—-— ＝ g/L 每升血液中红细胞比积（L/L) 参考值 320—360g/L （三)临床意义 根据MCV、MCH、MCHC测定可对贫血进行形态学分类，并对其鉴别诊断也有一定意义。 贫血的形态学分类鉴别表 MCV MCH MCHC （82——（27——31（320--360g/L） 92fl） pg) 缺乏叶酸、维生素B12如 营养性巨幼大细胞性 >92 〉31 320——360 细胞性贫血、妊娠期巨幼细胞性贫血、恶性贫血等 正常细胞性 82---92 1 27-——3320--—360 急性失血性贫血、急性溶血性贫血、再生障碍性贫血、白血病等 单纯小细胞 <82 <27 320—-—360 见于慢性感染、中毒等如慢性炎症、尿毒症等 小细胞低色素性 贫血形态与分类 病因 缺铁性贫血为例 〈82 〈27 <320 慢性失血性贫血、缺铁性贫血等 第五部分： 网织红计数及血沉测定的临床意义 网织红细胞计数 (一）原理网织红细胞是晚幼红细胞脱核后但尚未完全成熟的红细胞，胞质中尚有核糖体、核糖核酸等嗜碱性物质残存，经煌焦油蓝或新亚甲蓝活体染包后，胞质中可见蓝或蓝绿色枝点状甚至网织状结构。 (二)方法活体染色法.近年来还可通过某些血液自动分析仪及流式细胞术检测法进行网织红细胞计数. (三）参考值(活体染色法） 成人 0。5%—1.5％ 新生儿 2％—6% 网织红细胞绝对值(24-84)×109/L （四)临床意义1、网织红细胞增高 （1）提示骨髓造血功能旺盛 见于各种增生性贫血如缺铁性贫血、巨幼细胞性（缺乏叶酸、维生素B12)贫血、失血性贫血,尤以溶血性贫血时增加最为显著，常>10％. （2）缺铁性贫血及巨幼细胞性贫血在给予铁剂、维生素B12、叶酸治疗之后，可见网织红细胞明显增加.2、网织红细胞减低 提示骨髓造血功能低下，见于再生障碍性贫血。 手段：图例 方法：多媒体 （15min) 红细胞沉降率测定 红细胞的沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）是指红细胞在一定条件下沉降的速度。血流中的红细胞由于胞膜表面唾液酸所具有的负电荷而使其相互排斥，彼此分散悬浮而下沉缓慢。影响血沉增快的主要因素在血浆、而血沉增快的关键是红细胞之间排斥力减小而导致的缗钱状形成.已知血浆纤维蛋白原是促进缗钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反，红细胞大小、形态等也可影响血沉. (一）原理将抗凝全血于特制的血沉管中室温直立于血沉架上l小时,读取红细胞下沉后暴露出的血浆段高度。 （二)方法 Westergren法(三)参考值 成年男性0-15mm/h 成年女性0—20mm/h （四）临床意义 1、生理性增快 (1） 妇女月经期由于子宫内膜的破损及出血血沉多有略有增快。 (2) 妊娠三个月以上可由于其生理性贫血及血浆纤维蛋白原的增加而使血沉增快. (3) 老年人特别是60岁以上的高龄者多因纤维蛋白原的增高而血沉增快，可达30mm/h。 2、病理性增快 （1）备种炎症①急性细菌性炎症由于血中急性期反应物质迅速增多，于感染2—3天即可出现血沉增快.②慢性炎症如结核病、结缔组织炎症风湿热等于活动期每见血沉增快,病情好转时血沉减慢,非活动期血沉可正常。（2)组织损伤和坏死较大手术创伤可致血沉增快如无合并症多于2-3周内恢复正常，心肌梗塞时于发病后一周可见血沉增快,并持续2-3周，而心绞痛时血沉多正常，因此可借血沉对二者加以鉴别。 （3)恶性肿瘤血沉可作为恶性肿瘤的普查筛选试验。通常增长迅速的恶性肿瘤血沉每增快。而良性者血沉多正常。恶性肿瘤手术切除或治疗较彻底时血沉可趋于正常，复发或转移时又见增快。 （4）各种原因导致的高球蛋白血症均可见血沉增快，如系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、亚急性感染性心内膜炎、黑热病、肝硬化、慢性肾炎等。 （5)稀血症（贫血) 血红蛋白低于90g/L时血沉可因红细胞数量稀少下沉摩擦阻力减小而致增快.因此，明显贫血的病人测血沉时应进行贫血因素的校正，报告其校正后结果。 （6）高胆固醇血症患者血沉每见增快。 3、血沉减慢见于红细胞数量明显增多及纤维蛋白原含量严重减低时，如相对性及真性红细胞增多症及DIC的晚期。 （五）注意事项及方法学评价1、Westergren法最适温度为18—25,并须于采血后二小时内测定完毕。夏季天热时血沉每增快，须进行温度校正后报告。2、抗凝剂与血液比例为 1:4 3、血沉管必须垂直放置，管内径应符含要求。 第六部分： 复习本节重点 作业、讨论题、思考题： 病例解析： （1） 小细胞低色素性贫血的实验室诊断指标？ （2） 几种小细胞低色素性贫血的鉴别诊断标准? 课后小结： 5min 填表说明：1。 每项页面大小可自行添减，一节或一次课写一份上述格式教案。

2. 课次为授课次序，填1、2、3……等。

3。 授课方式填理论课、实验课、讨论课、习题课等。

4. 方法及手段如：举例讲解、多媒体讲解、模型讲解、实物讲解、挂图讲解、音像讲解等。