致： 山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（监理单位） 我单位已完成了 滨海西路防护林修复及还建弱电项目混凝土工程工作，现报上该工程报验申请表，予以审查和验收。 附件：1、混凝土原材料检验批质量验收记录 2、混凝土拌合物检验批质量验收记录 3、混凝土施工检验批质量验收记录 承包单位（章） 项 目 经 理 日 期 审查意见： 监理项目部（章） 专业监理工程师 日 期
混凝土原材料检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 施工质量验收规范的规定 1 水泥进场检验 第7.2.1条 滨海西路防护林修复及还建弱电项目 混凝土结构 山东金佳园科技股份有限公司 验收部位 项目经理 混凝土 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 主控项目 2 混凝土外加剂进场检验 第7.2.2条 1 矿物掺合料进场检验 粗细骨料的质量 第7.2.3条 第7.2.4条 一般项目 2 3 混凝土拌制及养护用水 第7.2.5条 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论 符合设计及施工质量验收规范要求，检查评定合格。 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日 混凝土拌合物检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 滨海西路防护林修复及还建弱电项目 混凝土结构 山东金佳园科技股份有限公司 验收部位 项目经理 混凝土 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015 施工单位检查评定记录 第7.4.1条 第7.4.2条 第7.4.3条 第7.4.4条 第7.4.5条 第7.4.6条 监理单位验收记录 施工质量验收规范的规定 1 主控项目 2 3 4 1 2 3 预拌混凝土进场质量 混凝土拌合物不应 离析 混凝土中氯离子和 碱总含量 混凝土配合比要求 混凝土拌合物稠度要求 混凝土耐久性检验 混凝土抗冻时含气量的第7.4.7条 检验 符合设计及施工质量验收规范要求，检查评定合格。 施工单位检查评定结果 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理单位验收结论 专业监理工程师： 年 月 日 一般项目
混凝土施工检验批质量验收记录表
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 施工执行标准名称及编号 滨海西路防护林修复及还建弱电项目 混凝土结构 山东金佳园科技股份有限公司 验收部位 项目经理 混凝土 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2015 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录 施工质量验收规范的规定 主控混凝土强度等级及试件1 第7.4.1条 项目 的取样和留置 后浇带的留设位置，后1 浇带和施工缝的留设位第7.4.2条 置和处理方法 一般项目 2 混凝土养护 第7.4.3条 施工单位检查评定结果 监理单位验收结论 符合设计及施工质量验收规范要求，检查评定合格。 专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日
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