浙江中西医结合杂志２０１２年第２２卷第１０期Ｚｈｅｊｉａｎｇ ＪＩＴｃｗＭ（Ｖｏ１．２ ＿ｌ ７８３ 喉头水肿情况，必要时提前保护性气管插管，保持患 毒素，应在蛇咬伤早期进行，必要时可重复２￣３次， 者气道通畅，不要等到患者呼吸停止再予相应抢救， 如患者在血浆置换前使用抗银环蛇血清，可于使用 这样往往会增加患者损伤，预后变差，后遗症增加。 血清后２ｈ后开始血浆置换，最好不要马上进行，因为 本组５例救治后仍昏迷的１例患者即为在救治过程 血浆置换可清除体内尚未与神经肌肉结合的血清， 中出现呼吸、心跳骤停，经心肺复苏３０ｍｉｎ后心跳恢 使抗蛇毒血清达不到有效的疗效。⑥血液灌流在蛇 复，以致患者大脑缺血缺氧时间长，脑细胞损害，神 咬伤早期也有效，可吸附血液中游离的毒素。⑦治 志不能恢复。③患者被咬伤后２４ｈ内使用抗银环蛇 疗过程中维持患者内环境稳定非常重要，对预防并 毒血清均有效，本组中给药时问最长为被咬伤后２０ｈ 发症及提高抢救成功非常重要。 仍有效，究其原因可能为２４ｈ之内，银环蛇毒素尚未 完全与蛋白结合，使用抗银环蛇毒血清后可竞争性 参考文献 结合神经肌肉位点，治疗蛇毒引起的神经肌肉损 ［１］蓝海，陈远聪．中国毒蛇及蛇伤救治［Ｍ］．上海：上海科技 害。超过２４ｈ之后使用抗蛇毒血清是否有效，有待进 出版社，２００８：５３５—５４０． 一步临床观察。④抗蛇毒血清皮试阳性也可继续使 ［２］陈朝晖，蓝琳友，洪溪屏．银环蛇咬伤急诊救治的临床研 用，使用过程中密切观察患者生命体征，并予地塞米 究［Ｊ］．浙江中医药大学学报，２０１０：２（３４）：２１８—２１９． 松等行抗过敏治疗，只要治疗过程中患者未出现血 ［３］陈连芽，吴芝兰．１５２例银环蛇咬伤致呼吸麻痹的救治体 压下降则可继续使用，但患者如出现休克表现，则需 会［Ｊ］．蛇志，２００９，２１（４）：２８９—２９０． 收稿日期：２０１２—０５—２５ 停止使用。⑤血浆置换可有效清除患者体内游离的 来氟米特与激素联合治疗难治性肾病综合征临床观察 余戈平 郑莉霞 刘 燕 王芝芩浙江省桐庐县第一人民医院肾内科桐庐３１ １５００ 关键词 难治性肾病综合征来氟米特环磷酰胺 难治性肾病综合征是指应用糖皮质激素标准疗 性。 法治疗无效或对激素依赖、病情反复发作的原发性 １．２纳入标准①符合１９９２年安徽全国原发性肾小 肾病综合征“Ｊ，尚无确切有效的治疗方法。２０１０年６ 球疾病诊断标准专题座谈会修订的难治性肾病综合 月一２０１１年６月我院应用来氟米特治疗难治性肾病 征诊断标准 ，且均经肾活检病理确诊；②同时具备 综合征患者２４例，取得良好效果，现报道如下。 以下任何一种情况：激素治疗８周无效；激素初治有 １临床资料 效，但复发后再治无效；６个月内复发２次以上或１年 １．１一般资料难治性肾病综合征患者４４例，按治 内复发３次以上；③排除糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫 疗方法不同分为观察组２４例，男１４例，女１０例；年龄 癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等所致的继发性难 １７～６０岁，平均（３１．５±１０．６）岁；病程６～２８个月，平 治性肾病综合征。 均（１２．５±５．６）个月；其中系膜增生型肾小球肾炎９ ２治疗方法 例，膜性肾病７例，局灶节段性肾小球硬化（ＦＳＧＳ）５ 对照组给予环磷酰胺，８～１２ｍｇ／ｋｇ加入０．９％氯 例，膜增生性肾小球肾炎３例。对照组２０例，男ｌ２ 化钠注射液２００ｍＬ中静脉滴注，１个月２次。同时口 例，女８例；年龄ｌ７～６０岁，平均（３２．１＋９．８）岁；病程 服泼尼松４０ｍｇ／ｄ，３个月后逐渐减量至１０ｍｇ／ｄ维 ６～２８个月，平均（１２．３＋５．２）个月；其中系膜增生型肾 持。观察组给予来氟米特，２０ｍｇ／ｄ，３个月后改为 小球肾炎７例，膜性肾病７例，ＦＳＧＳ ４例，膜增生性 １０ｍｇ／ｄ维持。泼尼松使用方法和剂量同对照组。两 肾小球肾炎２例。两组性别、年龄、病程、病理类型等 组均治疗６个月。 资料比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比 观察指标：观察治疗前后２４ｈ尿蛋白定量 ７８４ 江中西医结合杂志２０１２年第２２卷第１０期Ｚｈｅｊｉａｎｇ ＪＩＴｃｗＭ（ｖ０１．２２ Ｎ０．１０ ２０１２） （２４ｈＰＲＯ）、血清白蛋白（ＡＬＢ）、血肌酐（Ｓｃｒ）、血尿素 少＞５０％但仍＞１．５ｇ，ＡＬＢ较治疗前升高但仍＜３０ｇ／ 氮（ＢＵＮ）变化，行血尿常规和肝肾功能检查，记录治 Ｌ，肾功能无变化；无效：上述生化指标无明显变化或 疗期间不良反应。 加重，肾功能恶化。总有效率＝完全缓解率＋显著缓 两组治疗后 统计学方法：所有数据采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件 解率＋部分缓解率。 进行处理，计量资料以（ ± ）表示，采用ｔ检验，计数 ３．２两组治疗前后实验室指标变化资料采用 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ３治疗结果 ２４ｈＰＲＯ均显著减低（Ｐ＜０．０５），ＡＬＢ均显著升高 （Ｐ＜０．０５），Ｓｃｒ、ＢＵＮ均无明显变化（Ｐ＞０．０５）；两组 ３．１疗效标准 完全缓解：２４ｈＰＲＯ＜０．３ｇ，ＡＬＢ＞ 治疗前各项指标差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），治疗 ３０ｇ／Ｌ，肾功能正常；显著缓解：２４ｈＰＲＯ＜１．５ｇ，ＡＬＢ＞ 后两组２４ｈＰＲＯ、ＡＬＢ差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）， ３０ｇ／Ｌ，肾功能正常；部分缓解：２４ｈＰＲＯ较治疗前减 见表１。 表１ 两组治疗前后实验室指标变化比较（ ±ｓ） 注：与治疗前比较， Ｐ＜０．０５ ３．３临床疗效观察组２４例中完全缓解８例，显著 调节剂，口服后经肝脏和肠壁的细胞质和微粒体迅 缓解８例，部分缓解６例，无效２例，总有效率 速转化为活性代谢产物Ａ７７１７２６（Ｍ１），其作用机制 ９１．７％。对照组２０例中完全缓解６例，显著缓解７ 主要是抑制线粒体内二氢乳酸脱氢酶的活性，影响 例，部分缓解５例，无效２例，总有效率９０．０％。两组 酪氨酸磷酸化及嘧啶核苷酸的合成，从而抑制淋巴 差异无统计学意义（ＪＰ＞０．０５）。 细胞和Ｂ细胞的增殖 。另外，体内外试验表明，来 ３．４ 不良反应 两组治疗前后血尿常规和肝肾功能 氟米特还具有抗炎作用。动物毒性实验提示 ，来氟 检查均无明显变化。对照组出现白细胞减少３例，脱 米特毒性小，安全范围大。以往来氟米特在临床上 发４例，转氨酶升高２例，呼吸道感染２例，不良反应 多应用于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身 发生率５５．０％（１ １／２０）；观察组出现轻度胃肠道反应２ 免疫性疾病，近年随着人们对其认识和研究的深入， 例，转氨酶增高２例，不良反应发生率为１６．７％（４／ 其在肾小球疾病中的应用价值日益受到重视。沈良 ２４）。观察组不良反应明显少于对照组（Ｐ＜０．０１）。 ４讨论 兰等ｐ 应用来氟米特联合中等剂量的泼尼松治疗难 治性肾病综合征２４例，治疗１２个月时完全缓解率高 糖皮质激素是治疗肾病综合征的首选药物，能 达６２．５％，而且副作用小，肝肾功能无明显变化。黄 抑制炎症和免疫反应，降低毛细血管通透性而减少 承国ｕ 也得出类似结论。本研究结果显示，治疗后 尿蛋白漏出；同时，还能抑制醛固酮和抗利尿激素分 观察组２４ｈ尿ＰＲＯ降低作用与对照组相似，ＡＬＢ升 泌而发挥利尿作用 。但难治性肾病综合征对糖皮 高与对照组相似；观察组总有效率与对照组相似，而 质激素治疗缺乏反应，病情往往不能得到有效控制， 不良反应发生率显著低于对照组（Ｐ＜０．０１），治疗过 需要加用免疫抑制剂。环磷酰胺是双功能烷化剂及 程中未见有严重骨髓抑制及感染征象。细胞周期非特异性药，对增殖细胞和非增殖细胞都 有杀伤作用，与糖皮质激素联合应用能增加其敏感 床最常用的方案 。但由于副作用较大，许多患者无 参考文献 激素耐药性肾病综合征治疗方案与选择［Ｊ］．实用 性，产生协同与互补作用，从而提高疗效，是目前临 ［１］毛华雄．儿科临床杂志，２００８，２３（１７）：１３２０—１３２３． 断及治疗标准专题座谈会纪要［Ｊ］．中华内科杂志，１９９３， ３２（２）：１３１—１３４． 郑法雷，刘玉春，等．原发性肾小球疾病分型与诊 法耐受而使病情恶化 ，加之目前市场上缺乏口服药 ［２］王海燕，物，需要１月２次静脉滴注，患者依从性下降，临床应 用受至Ｕ很大限带０。 来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类免疫 ［３］王海燕．肾脏病学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社， ２００８：９４１－９４２． 浙江中西医结合杂志２０１２年第２２卷第１Ｏ期Ｚｈｅｊｉａｎｇ ＪＩＴｃｗＭ（Ｖｏ１．２２ Ｎｏ．１０ ２０１２） ７８５ ∞一３鱼油脂肪乳剂对感染性休克患者ＴＮＦ一 、ＩＬ一６水平的影响 干朝晖关键词 感染性休克１临床资料 张立群浙江省舟山市普陀区人民医院舟山３１６１００ （Ｉ）一３鱼油脂肪乳剂 肿瘤坏死因子一 白细胞介素一６ （Ｐ＜０．０５），见表１－２。 表１ 两组血ＴＮＦ— 水平比较（ ±ｓ）组别 例第一天 第二天 第三天 收集我院２００８年８月一２０１１年８月感染性休克 患者５２例，其中男３１例，女２１例，年龄２５～６８岁，平 均４６．９岁；病因：重症肺炎２２例，败血症２３例，弥漫 性腹膜炎３例，创伤合并感染４例。所有患者均符合 ２００３年美国胸科医师协会／危重病医学会（ＡＣＣＰ／ＳＣ． 对照组ｐｇ／ｍＬ 第五天 ２６ ３５．７８￣９．２３ ５６．７８￣１６．９８ ９８．６３￣２５．３６ １３９．４６￣３８．２５ 治疗组２６ ３６＿８１±９．１２ ４５．５６￣１２．７１ ６３．７５￣１９．８２＊ ７５．９４￣２８．１６＂ 注：与对照组同一时间比较， Ｐ＜０．０５；与第１天比较， Ｐ＜Ｏ．０５， Ｐ＜ ０．Ｏ１ ＣＭ）感染性休克的诊断标准［１１。排除原有慢性肝肾 功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者。随机分 为两组，每组２６例。两组患者性别、年龄比较差异无 统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ２方法 表２两组血ＩＬ一６水平比较（ ±ｓ）组别ｎ／例 第一天 第二天 第三天 ｐｇ／ｍＬ 第五天 ４２８．２￣１ １２．４ 对照组２６ ２２３．１￣５２．６ ２９０．７￣６８．２ ３７１．３￣８５．７ 治疗组２６ ２２５．４￣５３．１ ２６２．１￣６０．４￥ ３１５．４￣７０＿８ ３６１．５￣８２．９ ２．１研究方法基础疾病治疗参照感染性休克治疗 注：与对照组同一时间比较， Ｐ＜Ｏ．０５；与第１天比较， Ｐ＜Ｏ．０５ 指南 ，早期应用广谱抗生素、液体复苏、控制血糖、 ４讨论 预防应激性溃疡、基础病因治疗和器官支持等。治 脓毒症是感染所致的全身炎症反应综合征 疗组在常规治疗基础上添加（１）一３脂肪乳（商品名：尤 （ＳＩＲＳ），按其严重程度临床上分为脓毒症、严重脓毒 文），剂量为０．１５～０．２ｇ／（ｋｇ・ｄ），使脂肪乳剂中【ｏ一３： 症及感染性休克Ｉ ３】，但各阶段并无明确界限，临床病 【１）一６比例约在ｉ：４。 ２．２观察指标情进展是一个动态变化的过程，其本质上是全身炎 治疗前和治疗后第１、２、３、５天肘静 症反应综合征（ＳＩＲＳ）不断加重的结果 】。过度的炎 脉采血，用双抗夹心酶联免疫吸附法测定血清白细 性反应可导致机体免疫功能低下，器官功能受损。 胞介素一６（ＩＬ一６）和肿瘤坏死因子一ｃ￣（ＴＮＦ一 ）水平。 因此，在病程早期，适当地控制机体炎性反应，能减 大量的资料表明，不同原因引起的感染性休克 ２．３统计学方法应用ＳＰＳＳ１０．０统计软件分析，计 轻免疫功能和器官功能的损害。 量资料以均数±标准差（ ±ｓ）表示，采用ｔ检验，计数 资料采用 检验。以Ｐ＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ３结果 多有ＴＮＦ— 增加，它与休克的严重程度及预后有 关。多项研究证实，脓毒症时ＴＮＦ一仅在众多细胞因 人院后两组血ＩＬ一６及ＴＮＦ—ｏ【水平均明显升 子中处于核心地位，是介导多种细胞因子合成和严 高，但治疗组ＩＬ一６、ＴＮＦ—Ｏｒ．升高程度明显低于对照组 重感染并发症的关键物质。ＴＮＦ—ＯＬ具有广泛的生物 ［４］供洪影．糖皮质激素类药物的作用机制和临床应用［Ｊｊ．中 国中医药现代远程教育，２０１０，１１（４）：９０—９１． ｍｅｎｔ ｏｆ ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄ ａｒｔｈｒｉｔｉｓ ｌＪｊ．Ｅｘｐｅｒｔ Ｏｐｉｎ Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒ， ２００３，４（６）：９８７—９９７． ［５］叶洪，金建生．来氟米特治疗肾脏病的药理与临床研究进 ［９］沈良兰，黄华星，沈燕，等．来氟米特治疗难治性肾病综合 展［Ｊ］．海峡药学，２００７，１９（７）：１３—１５． ［６］邓震亭．环磷酰胺药理与毒理研究现状［Ｊ１．天津药学， ２００９，２１（４）：４２—４４． 征的疗效观察［Ｊ］．中国中西医结合肾病杂志，２００９，１０ （１２）：１０８３—１０８４． ［１Ｏ］黄承国．环磷酰胺冲击联合激素治疗难治性肾病综合征 ［７］郑绍莹，王祺．来氟米特的药理作用及其临床应用［Ｊ］．安 徽医药，２００９，１３（１１）：１４０６—１４０８． ［８］Ｍｉｃｅｌｉ—Ｒｉｃｈａｒｄ Ｃ，Ｄｏｕｇａｄｏｓ Ｍ．Ｌｅｌｆｕｎｏｍｉｄｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔ— 临床观察［Ｊ］．中国实用医药，２０１０，５（２５）：１８２—１８３． 收稿日期：２０１２—０５—０８
