经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗中低位直肠癌患者的临床研究

经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗中低位直肠癌患者的临床研究

孙丕忠　石东胜　韩传学

青岛市黄岛区中医医院外一科　266500通信作者：孙丕忠，Email：matrix240@sina.com

　　【摘要】　目的　探讨经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗中低位直肠癌的效果及安全性。方法 选取本院2016年11月至2018年6月中低位直肠癌患者92例，按随机数字表法分为两组，各46例。研究组采取经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术，对照组采取腹腔镜辅助直肠前切除术。统计两组手术情况、术后一般情况[术后引流量、肛肠功能恢复用时、术后疼痛程度分值（VAS）、住院时长、治疗费用]、并发症（吻合口瘘、出血、肠梗阻、切口感染）发生率。结果　研究组术中失血量、淋巴结清扫数目与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但研究组手术时长（127.71±16.46）min，低于对照组（149.16±27.25）min，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组术后引流量、住院费用、VAS分值、肛肠功能恢复用时、住院时长分别为（252.71±37.41）ml、（2.34±0.47）万元、（2.63±0.76）分、（54.81±7.18）h、（11.61±1.93）d，均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；研究组并发症发生率10.87%与对照组17.39%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论　采取经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗中低位直肠癌，可缩短手术用时，减少术后引流量，减轻患者疼痛感，促使肛肠功能及早恢复，且具有安全性。

　　【关键词】　经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术；中低位直肠癌；肛肠功能；安全性　　DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.06.029

　　直肠癌为临床多发恶性肿瘤疾病，随膳食结构转变及生活水平提高，其发病率持续增高，且发病人群逐渐趋向年轻化。外科手术为临床治疗直肠癌的重要措施，既往多采取开腹术式治疗直肠癌，肿瘤切除效果较好，但创伤较大，术后并发症发生率较高、机体功能康复较慢，甚至可延迟患者术后化疗治疗时机，对整体治疗效果产生不利影响[1-2]。近年来，腹腔镜等技术逐渐发展完善，直肠癌治疗思路得到显著拓宽，且腹腔镜手术治疗直肠癌不仅能减少手术创伤，还可降低术后并发症发生风险，机体功能康复较快[3-4]。但相关研究发现，针对中低位直肠癌患者，采取常规腹腔镜手术治疗时需于腹部作辅助切口，以此移除标本，该操作会在一定程度上增加手术创伤，术后疼痛感较强，而经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术则利于弥补常规术式不足[5]。基于此，本研究选取本院92例中低位直肠癌患者，探讨经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术应用价值，现报道如下。1　资料与方法

1.1　一般资料　选取本院2016年11月至2018年6月中低位直肠癌患者92例，按随机数字表法分为两

组，各46例。对照组男25例，女21例；年龄范围为41～71岁，年龄（56.68±5.81）岁；临床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期24例，Ⅲ期18例；肿瘤分化程度：低分化12例，中分化21例，高分化13例。研究组男22例，女24例；年龄范围为40～73岁，年龄（57.19±6.08）岁；临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期23例，Ⅲ期17例；肿瘤分化程度：低分化10例，中分化22例，高分化14例。纳入标准：（1）经病理检查确诊为直肠癌；（2）肿瘤分期为Ⅰ～Ⅲ期；（3）肿瘤与齿状线相距＜10 cm；（4）具备手术指征；（5）本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知晓本研究并签署同意书。排除标准：（1）肿瘤发生远处转移及广泛浸润者；（2）合并肾肝心功能重度障碍者；（3）合并血液系统、免疫系统及内分泌系统病变者；（4）既往腹部多次接受手术治疗者；（5）纳入研究前采取化疗治疗者；（6）合并溃疡性结肠炎等肠道病变者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2　方法　研究组采取经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术，取截石位，全身麻醉，脐上作1 cm左右切口，置入Trocar，完成气腹建立后放入腹腔镜，明确肿瘤状况，左、右麦氏点与左右腹直肌外缘作平

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脐小切口（1 cm左右），置入Trocar孔，引入超声刀与分离钳，依据结肠外侧系膜、直肠后、直肠前、直肠两侧顺序对乙状结肠直肠周边实施分离处理，乙状结肠系膜裸化，直肠遵循TME原则分离至肛提肌平面，直肠与其系膜彻底游离，离断肛尾韧带及直肠骶骨筋膜，乙状结肠于距离直肠肿瘤10 cm位置离断，扩张肛门，直肠与乙状结肠拖至肛门外，切断肿瘤远端2 cm，闭合远端直肠，乙状结肠及直肠、肿瘤切断，外露直肠远端以稀释碘伏清洗，下腹正中作小切口，放入吻合器抵钉座，实施超低位吻合手术。对照组采取腹腔镜辅助直肠前切除术，麻醉与腹腔镜放置操作同研究组；直肠与系膜后完全游离，直肠于距肿瘤2 cm位置离断，下腹正中作小切口（3 cm左右），横断肠管拖出至腹外，乙状结肠于距肿瘤≥10 cm位置切断，近端置入管状吻合器抵钉座，放回腹腔，切口闭合，经肛置入管状吻合器，实施直肠结肠吻合处理。

1.3　观察指标　（1）统计两组手术情况（淋巴结清扫数目、手术时长、术中失血量）；（2）统计两组术后一般情况，包括术后疼痛程度分值、术后引流量、住院时长、治疗费用、肛肠功能恢复用时，疼痛程度依据VAS量表评估，共10分，分值越高疼痛感越强[6]；（3）统计两组并发症发生率，包括吻合口瘘、出血、肠梗阻、切口感染。

1.4　统计学方法　通过SPSS23.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，t检验，计数资料以[n（%）]表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。2　结果

2.1　两组患者手术情况比较　研究组术中失血量、淋巴结清扫数目与对照组比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但研究组手术时长短于对照组，

差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者手术情况比较（±s）

组别　　 n　 术中失血量（ml）　 淋巴结清扫数目（个）　 手术时长（min）研究组　46　 94.18±30.56 14.79±2.63 127.71±16.46对照组　46　 97.13±36.15 15.01±2.37 149.16±27.25t值 0.423 0.422 4.570P值 0.674 0.674 0.000

2.2　两组患者术后一般情况比较　研究组术后引流量、住院费用、VAS分值、肛肠功能恢复用时、住院时长均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

2.3　两组患者并发症发生率比较　研究组并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。3　讨论

　　中低位直肠癌为直肠癌常见类型，疾病早期采取外科手术对患者予以治疗，对保证整体疗效与预后效果具有重要意义，而传统开放术式因创伤大、术后康复效果不佳逐渐难以满足临床实际需求[7]。腹腔镜手术为直肠癌重要微创治疗措施，研究指出，直肠处于盆腔深部，而腹腔镜辅助可为术者提供清晰术野，且具备创伤小、安全性高等优势，利于术者于狭小空间内实施精细化操作，但常规腹腔镜术式存在一定应用局限性，如直肠游离处理后难以于腔内闭合肿瘤下缘冲洗远端直肠，通常是闭合及切断直肠后实施冲洗，该操作易增大癌细胞残留风险[8-9]。同时，常规腹腔镜术式缺乏精准触觉反馈，尤其是针对下切缘位置难以准确定位，且狭小盆腔会影响腔内闭合器闭合次数与闭合角度，降低闭合质量，造成吻合口复发及吻合口瘘。为有效弥补常规腹腔镜术式不足，临床尝试于腹腔镜术中自肛门取出标本，以此避免腹部辅助切口，防止自腹部切口取出标本时造成切口种植，且能实现一次性直线缝合，还有利于提高手

表2　两组患者术后一般情况比较（±s）

组别

研究组 对照组 t值 P值

　　　　 n 术后引流量（ml） 住院费用（万元） 　　　　46 252.71±37.41 　2.34±0.47 　　　　46 336.17±50.38 　2.85±0.69 　　9.021 　　4.143 　　0.000 　　0.000

VAS分值（分）

2.63±0.76 4.53±1.15 　　9.349 　　0.000

肛肠功能恢复用时（h） 　　　54.81±7.18 　　　72.68±9.03 　　　　10.506 　　　　 0.000

住院时长（d）

11.61±1.93 14.87±2.66　　6.728　　0.000

表3　两组患者并发症发生率比较[n（%）]

组别 n 吻合口瘘 研究组 46 1（2.17） 对照组 46 3（6.52）

2　　注：与对照组比较，χ =0.806，P=0.369

出血 2（4.35） 1（2.17）

肠梗阻 1（2.17） 2（4.35）

切口感染 1（2.17） 2（4.35）

总发生5（10.87）8（17.39）

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术治疗安全性、减轻疼痛程度[10-11]。张宜江[12]研究结果表明，中低位直肠癌患者采取经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗后功能康复情况优于对照组。本研究结果显示，研究组术后引流量、住院费用、VAS分值、肛肠功能恢复用时、住院时长均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），研究组并发症发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术不仅能缩短手术用时，且利于缩短机体功能康复用时，减少术后引流量，疼痛感较轻，且并发症发生率较低。分析其原因主要在于，经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术术野清晰，可仔细实施解剖与分离操作，减少手术创伤，且无需作腹壁辅助切口，利于减轻切口疼痛感，避免切口感染等并发症发生，可确保患者术后及早下床活动，促使胃肠蠕动。同时，临床多项研究还指出，经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术可确保切缘平整性，以此减少残端处血供盲区，经肛拖出后实施操作可通过直线闭合器完整闭合残端血供，自肛门口采取逐个牵引方式加缝直肠残端，进一步降低吻合口瘘等并发症发生风险，促使机体功能及早康复[13-14]。此外，结合本研究采取经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术时应注意：（1）清扫肠系膜下动脉根处淋巴结后，常规裸化处理左结肠动脉，并横断左结肠动脉降支，对其升支予以保留，利于保护远端血供及拉直乙状结肠；（2）乙状结肠系膜通常折合为扇形，应松解黏连，使其完全伸展，腹腔镜辅助拉直近端结肠，确保预留平面长度可达肛门口；（3）经肛门拖出时应保证动作轻柔，避免损伤近侧血管弓。

　　综上所述，采取经肛门拖出式全腔镜直肠前切除术治疗中低位直肠癌，可缩短手术用时，减少术后引流量，减轻患者疼痛感，促使肛肠功能及早恢复，且具有安全性。

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（收稿日期：2018-11-15）

（责任校对：李晶）

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