医院18项核心制度执行情况考核细则

医院18项核心制度执行情况考核细则 一、总则

为了规范医院内部管理制度，提高医院服务水平，保证患者权益，特制定本考核细则，对医院18项核心制度执行情况进行考核。

二、考核内容

1.医院门诊制度执行情况； 2.医院住院制度执行情况； 3.医院护理制度执行情况； 4.医院药品管理制度执行情况； 5.医院质量管理制度执行情况； 6.医院安全管理制度执行情况； 7.医院医疗器械管理制度执行情况； 8.医院医疗纠纷处理制度执行情况； 9.医院感染管理制度执行情况； 10.医院内部沟通制度执行情况； 11.医院科研管理制度执行情况；

12.医院医疗诊疗制度执行情况； 13.医院信息化管理制度执行情况； 14.医院医疗ETHICS制度执行情况； 15.医院人力资源管理制度执行情况； 16.医院财务管理制度执行情况； 17.医院院感监测制度执行情况； 18.医院突发事件应急预案执行情况。 三、考核方法

1.采用随机抽查的方式，选择医院不同科室、不同岗位的员工进行考核；

2.采用现场检查及文件核对的方式，对医院18项核心制度的执行情况进行考核；

3.对存在问题的制度，逐一进行整改，并在下一次考核中进行复查。

四、考核标准

1.制度得以有效落实，执行情况符合法律法规和医院规定； 2.有足够的制度记录，以便加以审查；

3.制度运作过程中准确、完整无误地记录了相关的信息；

4.制度缺陷得到纠正，并采取措施，以确保类似问题不再出现； 5.上述标准最终解释权由医院管理层所有。 附件如下： 1.医院门诊制度 2.医院住院制度 3.医院护理制度 4.医院药品管理制度 5.医院质量管理制度 6.医院安全管理制度 7.医院医疗器械管理制度 8.医院医疗纠纷处理制度 9.医院感染管理制度 10.医院内部沟通制度 11.医院科研管理制度 12.医院医疗诊疗制度 13.医院信息化管理制度

14.医院医疗ETHICS制度 15.医院人力资源管理制度 16.医院财务管理制度 17.医院院感监测制度 18.医院突发事件应急预案 法律名词及注释：

1.《医疗机构管理条例》：国务院发布的医疗机构管理法规； 2.《医疗机构分类管理办法》：国家卫生计生委发布的规定医疗机构分类管理的文件；

3.《医疗纠纷调解工作规定》：卫生行政部门发布的文件，规定了医疗纠纷的调解方法；

4.《药品管理法》：国家食品药品监督管理局发布的法律，规定了药品管理方面的基本原则；

5.《医务人员职业道德规范》：卫生行政部颁布，旨在规范医务人员的职业道德。

遇到的困难及解决办法：

1.考核标准难以制定：参考其他医院制定类似标准进行参照，提请医院管理层审核并决定。

2.考核对象不配合：在考核开始前，给予足够的通知，并对考核对象的职责制进行明确，从而增强其配合的必要性；

3.考核结果无法合理传达：在结果公示的同时，提前与管理层和考核对象进行沟通，并集思广益，提出更好的传达方案。