（2013年修改）
主编 副主编 邓耀良 广西医科大学第一附属医院 邢金春 厦门大学附属第一医院 编委兼秘书 张晓春 北京大学第一医院 编委 安瑞华 哈尔滨医科大学附属第一医院 陈兴发 西安交通大学医学院第一附属医院 高小峰 第二军医大学长海医院 黄旭元 上海第二医科大学附属仁济医院 刘 春 山西医科大学第一附属医院 刘国庆 南方医科大学附属佛山妇幼保健院 唐正严 中南大学湘雅医院 钟红兴 澳门科技大学附属医院
目录
一、输尿管结石的分类 二、输尿管结石的诊断方法 三、输尿管结石的治疗
四、特殊类型输尿管结石的诊断和治疗
五、输尿管结石临床治疗中常见并发症发生的高危因素及处理 六、输尿管结石治疗效果的评估及随访
一、输尿管结石的分类 ㈠输尿管的分段
确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方法。
1.解剖学分段
输尿管有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输尿管分为腹段、盆段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段，自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。
2.影像学分段
为了便于影像学上输尿管结石位置的描述，通常也将输尿管分为三
段。第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即中段输尿管，从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。
目前输尿管结石的治疗手段主要为输尿管镜、经皮肾镜（PCNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法，推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石，其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。
㈡输尿管结石的大小
目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类，并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。本指南将输尿管结石分为三类：直径<5mm的结石、直径为5-10mm的结石以及直径>10mm的结石。
㈢输尿管结石的成分
90％以上的输尿管结石是在肾内形成而下移至输尿管的，除非存在输尿管的梗阻病变，否则原发于输尿管的结石很少见。因此，输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同。
㈣X光平片上的结石影像
一般分为x线阳性结石和阴性结石两种。所谓阳性结石指的是在X光平片上可以观察到结石影像的泌尿系统结石，在X光平片上观察不到结石影像的称之为阴性结石。
㈤输尿管结石的病因
输尿管结石的形成病因与肾结石病因大致相同。
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二、输尿管结石的诊断方法 1.超声（推荐）
超声检查简便、经济、无创伤，可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的扩张程度、肾皮质厚度等，为治疗方法的选择提供参考。因此，可以作为输尿管结石的常规检查方法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT增强检查者，可首选超声检查。由于腹腔脏器的干扰，超声诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，
对于>5mm的上尿路结石，超声诊断的敏感度为96%，特异度接近100%，而对于所有部位的结石，其敏感度和特异度分别为78%和31%。此时，需结合病史或其他检查方法以明确诊断。经直肠或阴道的腔内超声检查诊断输尿管下段结石的敏感性和特异性几乎达到100%。
2.非增强CT扫描（Non-contrast CT，NCCT）或者CTKUB（Unenhanced CT of the kidneys, ureters and bladder ）（推荐）
CT检查分辨率比KUB高，可发现1mm的结石，解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建，将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。输尿管阴性结石在CT上的主要表现为：（1）高密度影；（2）结石以上输尿管扩张积水；（3）较小结石(直径<0. 6cm)可见输尿管结石周围有轮缘征出现。此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分，通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，同时还能评估肾脏炎症情况。螺旋CT进行三维重建可以更准确地估计出结石体积，术前准确判断结石负荷（stone burden），对治疗方法的选择提供重要的依据。由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制，检查所需时间短，对结石的显示非常敏感，可以明确梗阻部位及梗阻原因，对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。所以，对肾绞痛患者，可首选CT平扫，再依据CT结果适当选择其他影像学检查，以提高诊断准确率。研究显示，以前采用的单层螺旋CT诊断结石的敏感度和特异度达到96-100%和92-100%，对于微小的结石容易出现漏诊。多层图像质量优于单层CT相同扫描层厚
的图像，16层螺旋CT行5mm层厚扫描相当于直接薄层0.625mm扫描效果，对结石诊断特异度及敏感度接近100%。国外文献中提出了CTKUB（Unenhanced CT of the kidneys, ureters and bladder ）的概念，即全泌尿系CT平扫，国外一些医疗机构已经开始用CT代替传统的KUB和IVU作为诊断泌尿系结石的标准，CTKUB可作为输尿管结石的首选确诊方法。
3.腹部平片（KUB）（推荐）
90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影。通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片上的密度，可以初步判定结石的成分。各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示，称为透光结石或阴性结石。但是，临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致。
肠道内容、软组织钙化、结石X线阻光性差以及患者过度肥胖等因素,常常会影响KUB对输尿管诊断的准确性，文献报道，KUB对泌尿系结石敏感度和特异度分别为44-77% 和80-87%，明显低于CT。因此，如果有条件应选用CT检查确诊输尿管结石。但是KUB有助于X线阳性或者阴性结石的鉴别。
KUB上的高密度影有时需与腹腔内的一些钙化影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等相鉴别，此时可加行侧位片、IVU，或者CT检查。
4.静脉尿路造影（IVU）（推荐）
IVU一般应结合KUB检查进行分析，可以了解尿路的解剖结构，进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外，IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，并能与腹腔内的钙化影相鉴别。常规剂量显影不良时，可行大剂量造影剂IVU检查以了解患侧肾功能情况，对治疗方法的选择有一定的参考价值。
5.CT增强+三维重建（CTU）（可选择）
CTU是将螺旋CT扫描与IVU检查相结合的一种检查方法，可以准确判断结石的有无、大小、多少、部位及梗阻、积水的情况。对于输尿管结石合并有肾结石并且需要同时治疗的患者，可行CTU检查评估肾脏情况，可以作为IVU的替代检查。由于造影剂的存在会影响结石的观察，因此，一般情况下不应该把CT增强作为常规检查。此外，CTU的价格比较高，并且比IVU需要接受更高的放射剂量。
6.逆行肾盂造影（RGP）（可选择）
属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法，仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其优点是显影清楚，不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石，了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。
7.磁共振尿路成像（MRU）（可选择）
由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。但是，由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像，能够了解输尿管结石所引起的尿路梗
阻情况。因此，对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查（IVU或CT）的患者可考虑采用。
8.输尿管镜检查(可选择)
属于有创检查，且常需在麻醉下进行，不作为常规检查方法。仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用，如发现结石可以行一期碎石或取石。输尿管镜技术可以用于诊断妊娠期输尿管结石，与超声检查比较，输尿管镜技术对输尿管结石诊断准确率可达100%，同时可避免X线、核磁对胎儿可能造成的辐射危害。
9.放射性核素（可选择）
放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值。
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三、输尿管结石的治疗 ㈠治疗原则
输尿管结石的治疗原则是最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。
目前治疗输尿管结石的方法有：观察结石自行排出( observation for the spontaneous passage of the stone)、药物排石治疗（medical expulsive therapy, MET）、冲击波碎石（SWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopy, URS）、顺行经皮肾镜碎石术（antegrade percutaneous lithotripsy）、腹腔镜取石术(laparoscopic stone treatment)和开放手术(open surgery)。
输尿管结石常有急性发病过程（renal colic,肾绞痛），因此，治疗的重要目之一就是及时有效地缓解患者的肾绞痛。可选择的急诊治疗措施包括止痛（analgesic therapy）、MET、SWL和URS。
98%小于＜5 mm的结石可以自行排出。结石的所在部位与结石自行排出率有明显的关系：输尿管下段结石可达71%，中段结石达46%，上段
结石达22%。因此，应允许医生和患者有一定的时间（1～2个月）观察结石自行排出的情况。
直径5～10 mm的输尿管结石可以采用观察排石或MET治疗。目前认为MET能够提高排石率高达65%的程度，已有足够的循证医学证据表明MET促进排石的有效性。因此，应该充分认识MET的临床意义，切实普及MET的应用方法，以减少不必要的侵入性外科干预措施。已有资料表明ɑ－受体阻滞剂比钙通道阻滞剂促进排石的效果更好，可作为MET的首选药物，特别是对远端输尿管结石的患者更为适宜。需要告知患者MET疗法的伴随风险，包括药物的副作用等。实施观察自然排石或者采用MET治疗时，要确认患者得到良好的疼痛控制，没有出现尿脓毒症的临床表现，同时具备足够的肾功能贮备。在观察自然排石或采用MET治疗期间，应该定期进行影像学检查以监测结石位置的改变、评估肾积水的变化情况。如果患者出现持续的输尿管梗阻、排石过程无明显的进展、或者出现无缓解趋势的肾绞痛发作，则需要进行外科干预取石治疗。
由于大于10 mm的输尿管结石自然排石率较低，因此不推荐进行观察自然排石或MET治疗，通常需要采用URS或SWL等外科干预治疗。一般来说，前者的无石率较高，重复治疗率较低，但是并发证的发生率比后者高。要把外科积极干预治疗的相应好处和存在的风险充分告知患者，与患者一起共同讨论结石的排石率、麻醉的需要以及进行URS或SWL治疗的并发症。
不推荐SWL时常规安置内支架管，一般简单的URS也并非需要常规安置内支架管。输尿管安置内支架管可能会产生相应的并发证，患者可能会出现疼痛和下尿路症状，或者出现支架管移位、尿路感染、尿漏、支架管
被结石包裹以及形成梗阻等问题。目前认为，安置输尿管内支架管的指证主要包括下列情况：（1）输尿管损伤；（2）输尿管水肿；（3）孤立肾；（4）肾功能不全；（5）残留的结石较大。
URS临床上采用半硬性输尿管镜(semirigid ureteroscope)或软性输尿管镜(flexible ureteroscope)进行操作。碎石的能量包括超声、气压弹道和钬激光等。软性输尿管镜与钬激光配合可以用于治疗任何成分和位置的输尿管结石。对于输尿管上段和中段的结石，URS配合钬激光相比配合气压弹道在无石率上效果更好。
凝血功能异常或者接受抗凝治疗的患者不适合进行SWL治疗，但是已有资料表明进行简单的输尿管镜下激光碎石是有效的和安全的治疗。
经皮肾镜碎石术（PNL）对于大体积的结石、嵌顿性的输尿管上段结石仍是十分有效的微创方法，可作为一线的治疗。从治疗原则的角度来说，输尿管结石采用PNL治疗的适应证主要是针对合并肾结石需同时进行肾内取石治疗、输尿管结石体积较大以及嵌顿性的输尿管上段结石经逆行输尿管镜治疗失败、或者行尿流改道后出现输尿管结石等情况。
当SWL、URS和PNL治疗失败时可考虑选择腹腔镜手术或者开放手术取石。对于直径较大的及嵌顿性的结石、多发性输尿管结石、合并需要同时手术处理的疾病等特殊的情况，经腹腔镜或开放手术取石是可选择的治疗措施。在这种情况下，腹腔镜下输尿管切开取石往往比开放手术取石更为微创。
SWL或URS对于小儿输尿管结石患者都是有效的，可根据患儿的体型大小和尿路的解剖情况选择相应的治疗方式。
结石梗阻合并尿脓毒症的患者需要紧急进行经皮肾穿刺造瘘引流或者输尿管支架管安置术以缓解集合系统的压力，取石治疗应在尿脓毒症得到控制之后才进行。
妊娠患者，传统的临时治疗措施是进行输尿管内支架管安置术或经皮肾穿刺造瘘，但通常患者很难耐受。有研究报道采用URS治疗的效果良好。
胱氨酸结石采用SWL治疗的效果欠佳，可以通过URS治疗。胱氨酸结石容易复发，往往需要重复进行取石治疗，患者有最终导致肾功能不全的风险。
尿酸结石通常是X线透光的（阴性结石），但是可以采用超声定位或者逆性造影的方法定位而进行SWL治疗。碱化尿液可与MET同时进行，对于不适合观察治疗的患者，URS是有效的选择。
输尿管结石溶石治疗的临床研究报道甚少，临床上极少应用。对于外科干预后退回肾内的残留结石可以进行溶石治疗。经皮灌注化学药物溶解疗法（Percutaneous irrigation chemolysis）可用于感染性结石（使用10% Hemiacidrin）、尿酸结石和胱氨酸结石(使用THAM)的治疗。口服化学药物溶解疗法（Oral chemolysis） 只适用于尿酸结石(使用碱性枸橼酸盐或者碳酸氢钠)。
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㈡输尿管结石的排石治疗 1.排石治疗的适应证： ⑴结石直径小于0.6cm；
⑵结石表明光滑，无明显的嵌顿或梗阻，停留于局部少于2周； ⑶结石以下输尿管无梗阻；
⑷经皮肾镜、输尿管镜碎石术后及SWL后的辅助治疗。 2.排石治疗的方法： ⑴一般治疗方法：
①饮水：适量多饮水，保持每日尿量2000ml以上。 ②适当运动。 ⑵常用药物
①α－受体阻滞剂：坦索罗辛是高选择性α1A受体阻滞剂，能松弛输尿管下段平滑肌，促进结石排出，缩短排石时间。其他非高选择性的α受体阻滞剂在输尿管结石排石过程中使用时，可能会发生的药物副作用更多。
②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等，可以用于包括草酸钙成分在内的各种结石，尤其是推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，其中，溶解尿酸结石时需要维持尿液pH在6.5～6.8，溶解胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。
③钙离子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，松弛输尿管平滑肌，对促进排石有一定作用。
④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石。 ⑶中医中药
中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：a.湿热下注，b.气滞血瘀，c.肾气亏虚，d.肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。临床使用应随症加减，灵活运用。
①中成药：
尿石通等常用的中成药分别具有清热利湿，通淋排石的功效，临床上可以酌情使用。
②汤剂：
常用的经典方有八正散、石苇散等，另有如增液排石汤、通淋化石汤、金鸡化瘀排石汤、消瘀化石合剂等经验方剂有一定的排石效果。
一般来说，单纯排石治疗的疗程以维持在1-2个月以内为宜。
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㈢输尿管结石的不同外科治疗方法及评价 1.SWL
随着SWL技术的广泛应用及治疗经验的积累，已证实SWL对输尿管
结石的治疗是非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低，即使有诸如URS和PNL等先进的腔镜技术，SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。SWL治疗输尿管结石的成功率与碎石机的类型、结石的大小、成分、以及被组织包裹的程度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率也有差异。文献资料显示输尿管近段、中段和远段结石行SWL治疗后的结石清除率分别为82%、73%和74%。
⑴适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径<10mm上段输尿管结石首选SWL，＞10mm的结石可选择URS(逆行或顺行）或SWL，对结石＞15mm、结石停留时间长(＞2个月)，由于该类输尿管结石嵌顿时间长，肾积水严重或合并输尿管狭窄及其它病变，SWL治疗效果差，应视位置不同，采用URS或PNL；对直径<10mm下段输尿管结石首选SWL或URS，＞10mm的结石可首选URS；对中段输尿管结石可选择SWL或URS。
⑵禁忌证：妊娠；未纠正的出血性疾病；未控制的尿路感染；严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；结石附近有动脉瘤；结石以下尿路有梗阻。
⑶输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，由于SWL前放置输尿管支架会降低输尿管的蠕动，并不改善结石的清除率，患者还可能出现尿频、尿急、排尿困难等症状，因此，一般不主张SWL时放置输尿管支架。但是，对于孤立肾输尿管结石患者，插管可避免发生急性输尿管梗阻。此外，输尿管插管有利于对阴性结石的X线定位和溶石治疗。
⑷如何选择碎石参数
①冲击频率和能量：动物试验和临床观察均认为低冲击频率可增加碎石效率，减轻组织损伤。推荐治疗输尿管结石时冲击频率为60次/分钟。开始治疗时采用低能量，逐渐增加到推荐的最大能量级，这样可以改善碎石的效果，提高无石率。
②治疗次数和治疗间隔：每次治疗的次数与碎石机的类型和冲击波能量有关，由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，周围缺少一个有利于结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，其粉碎的难度较大。因此，SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。关于治疗的间隔时间目前无确定的标准，但多数的学者通过研究组织损伤的修复时间后，认为间隔的时间以10～14天为宜。 经过2～3次的治疗无效时，可改行URS或PNL治疗。
③不同碎石机的特点：按定位系统可以将目前用于临床治疗的碎石机分为超声定位、X线定位及X线超声双定位碎石机；目前碎石机的冲击波源有液电式、电磁式和压电晶体式三种，其中以液电式和电磁式冲击波源为主。
a.超声定位碎石机：优点是对于阳性和阴性结石均可显示，无X线损害问题；设备简单，费用低。缺点是图像质量不如X光机直观，常常达不到满意的显像，特别是在结石周围没有积水时，输尿管中下段结石很难观测，对操作者的技术要求高。适用于肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。
b.X线定位碎石机：优点是对绝大多数结石显影清晰，可清楚显示输尿管全长的结石，可观察结石的粉碎情况。缺点是对于阴性结石无法看
到；患者接受一定量的X线照射，需要防护设备，费用较高。X线和超声双定位碎石机具有上述两种方式的优缺点，可以弥补各自的不足，有利于结石的定位，减少X线对人体伤害。
c.冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高，碎石成功率高；制造简单，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换，患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调；脉冲放电稳定，焦点无漂移，噪声小；聚焦效率高；波源寿命长，无需频繁更换电极；痛感较液电式冲击波轻。电磁冲击波的出现是SWL技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有取代液电式碎石机的趋势。
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Eur Urol 1989;16:41–44. 2.输尿管镜碎石术 ⑴输尿管硬镜碎石术 ①输尿管硬镜的物理参数 近年来，随着新型小口径半硬性和软性输尿管镜的临床应用，极大地提高了输尿管镜技术的成功率和安全性。经过改良后的现代半硬性输尿管镜，不仅口径细小，重量减轻，还增加了许多新的特点。 目前常用的半硬性输尿管镜的末端为6-8F，镜体末端的细小有助于2 进入输尿管开口而避免了输尿管开口的扩张, 大大减少了对输尿管黏膜的损伤和术后病人的疼痛。从输尿管镜的末端到近段（目镜端），镜体的直径不断增大，一般为7.5-11.2F, 这样的设计，有助于输尿管镜在输尿 管腔内的前行过程中，逐渐对输尿管进行扩张，使得输尿管镜在输尿管腔内的行进方便而易行。 现代半硬性输尿管镜虽然镜体细小，但都具有较大直径的单一或两个器械通道。目前常用的半硬性输尿管镜的器械通道为2.2-5.5F。一般而言，至少有一个器械通道为3.4F,以保证常规的输尿管镜操作器械（≤3F）通过，同时留有足够的空间进行液体灌注。 ②不同口径输尿管硬镜的选择 输尿管镜手术尽量选用小口径的输尿管镜，能提高进镜成功率，降低选用大口径输尿管镜进镜时需要对输尿管的主动或被动扩张几率，减少包括输尿管撕脱在内的各种输尿管损伤。Changwei Ji等报道国人选用8～9.5F输尿管硬镜手术进镜失败率为11.5%；Bagley等报道：7.2F外径的输尿管硬镜进镜需行输尿管扩张的比率为16%，而6.9F外径的比例为6%；Tawfick报道对于输尿管上段结石，大口径输尿管硬镜的碎石成功率为50%，而小口径为90%。 ③操作方法 1）适应证：输尿管下段结石；输尿管中段结石；SWL失败后的输尿管上段结石；SWL 后的“石街”；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；X线阴性的输尿管结石；停留时间长的嵌顿性结石而SWL困难者。 2）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；未控制的泌尿道感染；严重尿路狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位困难。 3）术前准备：预防性使用抗生素，手术间常规配备X线透视和/或 超声设备。 4）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉(连续硬膜外麻醉、腰麻）或者静脉麻醉,对于简单的输尿管下段结石也有局麻手术的报道。 5）操作方法：患者取截石位，先利用膀胱镜或输尿管镜找到输尿管开口，将安全导丝插入输尿管，然后在导丝的引导下导入输尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。 输尿管是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果输尿管管腔较小或者狭窄而不能进镜，则可以：a.尝试更小口径的输尿管硬镜继续进镜，b.被动扩张：留置双J管1～2周后再次手术，c.主动扩张：可应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和狭窄段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来扩张输尿管，因为气囊扩张器对输尿管黏膜的损伤较小。应用时，可以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。 输尿管镜手术时，可利用注射器人工注水或者灌注泵灌洗保持视野清晰，需注意液体的压力和流量，尽量保持在低压条件下手术。若术中发现尿液浑浊或为脓液，因尽量缩短手术时间或者直接放置双J管引流、结束手术，待二期手术。 碎石最好应用钬激光“虫噬”样方法，即从结石边缘开始逐步粉碎结石，最后将结石的核心打碎，用异物钳取出。避免从结石中心开始碎石，以防大的碎石块回冲至肾盂，造成结石残留。术后常规留置支架管，但对于简单的输尿管下段结石也有不留置支架管的报道。 参考文献 1.Young HH, McKay RW. 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(2)输尿管软镜碎石术 随着电子输尿管软镜、末段可弯性输尿管镜、可拆卸式输尿管软镜的开发及临床应用，输尿管软镜的图像更清晰，弯曲度更大，操作性能更佳，使用寿命更长，成本更低。配合200μm甚至更细的超细超软光纤，几乎能够处理输尿管上段及肾脏任何位置的结石。 ①输尿管软镜的物理参数 输尿管软镜由光学系统、转向系统和操作通道组成。目前主流的输尿管软镜的直径介于6.75 至9.9 Fr 之间，前端弯曲角度可以双向调节，上弯可达到130°至275°，下弯160°至275°，有的软镜还具有二级主动弯曲能力。各型软镜的操作通道均为3.6F左右，在使用3F 的器械时仍可保证足够的液体灌注。但应注意操作通道内的光纤、取石钳等器械会减少软镜末端弯曲的角度（0.3°－80.6°）和灌注流量。虽然新一代软镜的使用寿命已较前延长，但与输尿管半硬镜相比，仍容易损坏，需注意输尿管软镜的保护。 ②操作方法 适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜不能到达结石部位的患者；极度肥胖的患者；伴有轻度出血倾向或不 能停用抗凝药物的的患者。 禁忌证、术前准备、麻醉：同输尿管硬镜碎石术。 操作方法：在X线监视下，使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管内插入2根导丝至肾盂，一根作为工作导丝可置入输尿管软镜或软镜输送鞘；另一根为安全导丝，术中全程留置于肾盂内，一旦出现肾盂穿孔、出血等严重并发症时可沿安全导丝置入双J管，随时终止手术。 输尿管软镜碎石治疗输尿管结石通常有2种方法：一是直接软镜钬激光碎石，二是先用输尿管硬镜碎石或者在硬镜下将结石推回至肾脏，然后再用软镜处理硬镜碎石后回冲至肾脏的大的碎石块或者整个推回至肾脏的输尿管结石。考虑到操作性能及使用成本，建议采用后一种方法。 对于体积较小的结石或输尿管内径较小的患者，也可以不用软镜鞘，直接沿着工作导丝进镜至输尿管结石或者肾脏，然后碎石。对于体积较大的结石或输尿管内径较粗的患者，可以先置入软镜输送鞘，然后在鞘内进镜，寻找结石并碎石取石。软镜输送鞘的置入可以在X线的监视下沿工作导丝置入，头端位于结石下方或者肾盂输尿管开口处。 目前认为软镜鞘的使用存在如下优势：a.可降低软镜手术操作难度，同时减少镜身的轴向阻力，降低软镜损耗；b.可保持灌洗液的进出通畅，利于保持视野，同时可避免肾盂内压力过高；c.对需要镜体多次进出或需要取石的病例，软镜鞘可保护输尿管减少损伤。若不能置入输尿管软镜或者软镜鞘，可以先放置双J管行被动扩张，1～2周后再碎石。 选用200μm或365μm钬激光光纤碎石，术中使用0.9%氯化钠溶液作为灌洗液，灌洗方式可采用压力泵、或注射器人工灌注。在保持视野清 晰前提下，需注意控制肾盂内压力。碎石可以采用“蚕食法”，尽量将结石粉末化，术中注意避免激光误伤输尿管壁或肾盂壁。对于体积偏大的结石碎石后可以用套石篮取出碎石。手术结束前，不仅要检查输尿管，还要检查肾脏集合系统有无大的碎石块残留，按照肾盂、上盏、中盏、下盏、输尿管的顺序进行检查。根据手术情况决定是否留置双J管。 ③输尿管镜碎石术的常见并发症 1）术中并发症 输尿管黏膜撕脱：为最严重并发症之一。多由于输尿管狭窄但进/退鞘或者进/退镜暴力所致。需要开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或肠代输尿管术等）。 输尿管、肾盂穿孔：X线监视下能降低进镜和放置软镜输送鞘引起的穿孔发生率。若穿孔后出血影响视野导致手术无法进行，往往需要终止手术。小的穿孔放置双J管引流2～4周可自愈。如穿孔严重应进行手术修补。 2）术后并发症 尿脓毒症以及感染性休克：术前需要行尿培养及药敏检查，规范抗感染治疗后再行软镜手术；术中避免高压灌洗；一旦发现为脓肾，则应及早置管引流结束手术。术后监测生命体征并积极抗感染，必要时抗休克治疗。 输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔等均可导致输尿管狭窄。术中尽量避免医源性损伤。发生狭窄往往需要行球囊扩张、狭窄段内切开或狭窄段切除手术治疗。 参考文献 1.Marshall VF. 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Ureteropyeloscopic treatment of large, complex intrarenal and proximal ureteral calculi.BJU Int. 2013,111:E127-131. ⑶输尿管镜碎石术的主要辅助设备 ①电视影像监视系统：包括视频输出屏幕、视频转换装置及保留记录装置，用于手术中术野监控及视频保留。 ②引导导丝：常见的有斑马导丝、泥鳅导丝等，以石蜡油或水为润滑媒介，用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。 ③取石钳：术中配合碎石设备，通过输尿管镜取出结石。 ④阻石器械：包括套石篮、输尿管管路封堵器等，术中用于阻止结石向近端移动，放置于结石近端，提高清石效率。 ⑤引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、输尿管单J管、输尿管双J导管等，用于输尿管的引流和支架作用。 ⑥灌注泵：内窥镜注水的设备，它包括一个液泵、溢流阀，和液泵流量控制装置，用于输尿管镜操作过程中注水。 ⑦输尿管扩张器：用于扩张输尿管，包括输尿管导管、Teflon或聚乙烯扩张器、金属橄榄头状扩张器、气囊扩张器等。 ⑧输尿管扩张鞘：用于输尿管软镜，由聚乙烯材料制成，具有薄的鞘壁，提供最大的内腔和最小的外径，具有漏斗形的槽便于器械的植入， 并带有锁定装置的手柄，以保证鞘和扩张器同时植入，输尿管扩张鞘具有高弹性、抗压缩和抗扭结的特性，以减少软输尿管镜的使用难度，延长软镜的使用寿命，提高术中视野清晰度。 ⑷碎石器械的选择 输尿管镜碎石器械有气压弹道碎石、超声碎石和激光碎石。 ①气压弹道碎石 气压弹道碎石原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。气压弹道碎石技术能量转换无电能，极少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。因此，其优点是使用安全。碎石的效力是超声碎石的20～30倍，有较好的性价比。但是，碎石过程中结石碎片易向尿路近端移位，从而降低结石的清除率。置入阻石器械如套石篮、输尿管管路封堵器等可以防止结石移位。对于输尿管下段结石的治疗效果确切。 气压弹道碎石装置不可弯曲，仅用于硬式或半硬式输尿管镜。 ②超声碎石 超声碎石原理是超声碎石装置的探头产生高频振荡，进而引发出超声波（23000-27000Hz），超声波传导到探头尖端，导致震动并使与其接触的结石碎裂。 超声碎石的原理是将强力超声波转化为机械震动，以此将结石击 碎，产生的热能对肾及输尿管黏膜组织无明显损害。碎石时超声波产生的能量相对比气压弹道小，方向性好，对于合并息肉或纤维膜覆盖的结石直接接触不易造成出血，在负压泵的不断灌洗及抽吸下，视野比较清晰，其负压吸附的作用也使得近端输尿管塌陷，避免了结石上移至肾盂。在清理出缝隙空间后，换用弹道探针碎石，可明显增强碎石功率，减少碎石时间。若弹道碎石时出血较多，视野不清，随时换用超声进行吸附、冲洗。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗。 该装置不可弯曲，用于硬式输尿管镜。 ③激光碎石 激光碎石的作用机理是激光经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后使激光能量瞬间转化为机械冲击波粉碎结石。激光碎石属机械能碎石。激光的组织穿透深度不超过0.8mm，减少了热损伤，引起的结石移位风险低于气压弹道碎石术；激光光纤必须与结石表面相接触，如果接触组织有可能会引起输尿管或肾盂穿孔。但是，目前仍然无确切的证据表明其会增加术后输尿管狭窄的发生率。碎石一般从结石边缘开始,将结石逐步击碎，而尽量避免从结石中央开始碎石。灌注时，在保证视野清洗的前提下，应最大限度地调低灌注液的压力及流速。 被用于体内的激光碎石主要包括钕-钇铝石榴石（Nd:YAG）激光器和钬-钇铝石榴石（Ho:YAG）激光器。 Nd:YAG双频激光能发出波长532nm和1064nm的光，双频双脉冲 Nd:YAG激光碎石系统能发出波长为1064μm的红外光和532μm的绿光， 故称为双频激光机，其碎石效能是普通激光的6倍。对软组织损伤小且碎石时间短，碎石率高。对于质硬结石（一水草酸钙结石）的碎石效率偏低，不能粉碎胱氨酸结石。激光器会对输尿管镜光学系统镜面造成损伤，因此碎石光纤暴露部分需远离输尿管镜尖端3-5mm。 Ho:YAG激光，又称钬激光是氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生波长2140nm脉冲式近红外线激光，具有精确切割组织、凝固止血、粉碎结石等功能，其光波可经低水密度的石英纤维传导，适用于各种内镜设备。钬激光为脉冲式发射激光，通过光纤传送，具有以下两种特性：a.组织穿透深度浅：组织穿透深度0.5～1.0mm，可用于精确的外科切割和止血；b.高能脉冲式： 瞬间电压达10kW，碎石效率高且不受结石大小和成分的影响。能够粉碎各种化学成份的结石，对软组织有一定切割能力，使用时需要注意光纤不要接触输尿管壁组织。 钬激光的光纤很细，可弯曲。碎石时形成颗粒小，不易引起结石移位。可用于硬性和软性输尿管镜。 参考文献 [1]孙金惠. 经尿道输尿管镜气压弹道碎石术的护理[J]. 吉林医学杂志, 2012, 33(6):1333-1334. 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[11]张爱民,杨德安,李香铁，等. 输尿管镜下液电碎石术21例[J]. 实用医药杂志, 2003, 20(5):337-338. ⑸防止结石移位的方法 结石上移是输尿管镜碎石的常见问题。结石上移的程度取决于术中灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的嵌顿位置及程度等因素的综合影响。其中，弹道碎石和液电碎石引起结石上移的可能性明显大于激光碎石和超声碎石。结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。为此，会增加手术的费用、残石再梗阻及感染等风险的机会。 ①结石锥或锥型导丝(Stone cone) 结石锥由内导丝和直径0.038英寸的外鞘管组成，内导丝分前、中、后三部分，前部导丝伸出外鞘管长约10cm，具有亲水性。目前结石锥直径有7mm~10mm不同的规格，根据结石近端输尿管扩张程度选用。它可通过输尿管镜直视下放置。当外鞘管的前端沿亲水的前部导丝插过结石1~2cm时，外鞘管固定于原位,前推内导丝，导丝在结石近端张开成锥型，以此阻止结石上移。由于导丝和外鞘管不透X光，也可通过荧光屏监视下放置。锥型的尖部孔隙宽2mm，可阻止>2mm的结石上移。结石锥适合于多种碎石方式，常用于弹道碎石和钬激光碎石。综合报道称上段结石的碎石成功率达100%。锥型导丝及外鞘可被钬激光毁坏，但不会嵌顿，亦不会造成输尿管撕脱。 结石锥不适用于结石位于肾盂输尿管交界和其下方输尿管内者，亦不适用于结石上段输尿管扩张>10mm者。 ②阻石网篮(Ntrap) 由网篮、鞘管和手柄组成。网篮由镍钛合金丝（直径0.43mm）编织成网状，中心网孔直径<1mm，周边网孔直径<2mm。3F的鞘管长约115cm。未端手柄可操控网篮进出鞘管，当网篮张开时，呈曲棍球杆样弯曲的网兜，直径8mm，可阻止结石上移并取出>1.0cm结石碎块。当提取结石达到一定压力时，网兜会翻转以释放结石，因此不会造成输尿管损伤。阻石篮网目前已被临床上证实其有助于减少＞3mm残留结石的发生率。Ntrap可用于激光、气压弹道和超声碎石，其在阻拦较小结石方面的能力强于结石锥当使用激光碎石时，应在结石和网篮之间保持至少1cm的距离，以防网篮损伤。体外实验表明：损伤的网篮也易抽出，不会造成输尿管损伤。 ③可多层折叠阻塞膜（PercSys Accordion） 是固定于导丝上的聚氨基甲酸乙酯膜，直径2.9F，当回抽导丝时形成类似于瓶刷样的多层折叠状，直径7mm，可阻止结石上移。 ④利多卡因凝胶 利多卡因凝胶是一种水溶性的粘性胶冻状物，无毒、无副作用，直视下可通过剪除尖端的F5或F6输尿管导管注射至结石近端。一般1-2ml即可，扩张明显者可适量增至2-5ml。凝胶为透明状，不会影响视野，可有效防止结石上移。术后可用盐水冲洗或直接放置双“J”管。利多卡因凝胶不适合于结石位于肾盂输尿管交界处者。 ⑤套石篮（The Escape TM nitinol stone retrieval basket） 镍钛合金脱溢式结石回收网篮，是一种1.9F没有尖端的4根合金丝的结石网篮，它可以在网住结石的同时用200-um光纤碎石。特点是结 石网篮可以转动以利于光纤对准结石中心部位碎石。网篮可以分别达到两种不同的口径11mm 和15mm。小口径可用于传统取石或碎石术中支撑，大口径方便抓住大的结石，也方便松开嵌顿于网篮中的结石。利用输尿管软镜，这种网篮可以把肾下盏的结石抓取至肾盂内的有利位置碎石，由于没有尖端，不会损伤肾实质。此外还有直径为2.7F、3F的网篮，均可用于碎石取石。 ⑥近端气囊（Passport Balloon） 它是固定于导丝上的气囊，气囊前端导丝有柔软的尖部，气囊近端导丝为空心状，可连接注射器，当注射对照剂时，气囊膨胀至F12（4mm），可阻止结石上移，适合于上段结石及不易碎的中下段结石，常用于激光碎石。由于气囊易被钬激光击穿，应常规放置安全导丝。以下情况不适合使用：a.结石上端输尿管扩张明显，气囊不能有效阻止结石上移者；b.输尿管镜不能沿两导丝（球囊导丝、安全导丝）侧面进入并接近结石者；c.结石位于肾盂输尿管交界处。 ⑦真空负压吸引装置 输尿管镜气压弹道碎石的同时联合应用Lithovac碎石真空吸引装置。灌注和吸引各自有独立的通道，可以在碎石同时或交替进行灌注、吸引，关键是保持灌注和真空吸引压力之间的平衡。 ⑧头高臀低位 参考文献 1. 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European Association of Urology. 2013 March; 1-100. ⑹双J管留置相关问题 ①输尿管镜碎石后留置双J管的必要性 关于输尿管镜碎石后是否需要常规留置双J管目前仍然有不同的看法。一般认为输尿管镜碎石术后常规留置双J管可以防止术后输尿管狭窄、水肿、和继发性肾绞痛的发生。但是，也有研究发现，置入双J管后患者会出现尿痛，输尿管黏膜水肿，粘膜形成溃疡糜烂，尿路感染，血尿。随着留置时间的延长，进一步出现膀胱输尿管反流，双J管钙盐沉积形成新的结石，双J管移位，双J管断裂等。 有研究证实输尿管镜技术在处理不复杂的输尿管下段结石时，术后不留置双J管是安全的，并不增加发生并发症的风险。随着小管径输尿管镜和高效碎石装置的发展，目前输尿管镜钬激光碎石术已经成为一种相对无创性手术。 输尿管镜碎石术后放置双J管的指征包括：a.术中发现输尿管穿孔；b.结石被大量炎性息肉包裹或合并输尿管炎性狭窄；c.残留结石直径大于0.5厘米；d.合并尿路感染。 ②留置双J管注意事项 研究发现对于输尿管中下段结石，结石直径0.6-1.5cm，无输尿管肿痛和输尿管狭窄，行输尿管镜碎石术后，输尿管无损伤者，常规留置双J管l周即可，持续8周对结石的排出无重要意义。留置双J管一周后，损伤 的输尿管粘膜一般都会愈合。因此，行输尿管镜碎石术后留置双J管1周即可拔出，以利于结石的排出，并减轻膀胱刺激症状。 输尿管镜碎石术后置入双Ｊ管时应该注意以下的问题： a.术中置入双Ｊ管应尽可能使远端卷曲位于患侧输尿管开口旁，避免越过膀胱中线到达对侧空间，两端盘曲应尽量完全，避免末端扎向组织黏膜； b.在保证双Ｊ管安全性和有效性的前提下，尽早拔管； c.留置双J管期间应嘱患者尽量少活动，勤排尿，保证膀胱内低压，从而减少异物刺激引起的并发症； d.如症状频繁，必要时膀胱镜检查并发症原因，调整双Ｊ管位置。 参考文献 [1]朱轶勇,邵怡,孙晓文,等.输尿管支架管对肾盂压力影响的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(7):466-469. [2] Ringel A,Richter S,Shalev M,et al.Late complications of ureteralstents[J].Eur Urol,2000,38(1):41-44. 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Early and late complications of double pigtail ureteral stent[J]. Urol Int，2002，69（2）：136- 140. 3.经皮肾镜取石术（PNL） 绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极大程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否，输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下，输尿管镜多数 仅能到达腰4至腰5水平，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗。除尿酸结石首选溶石治疗以外，其他成分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑SWL、输尿管镜（硬镜或软镜）取石术、PNL。 ⑴输尿管结石PNL治疗的适应证： 1）输尿管上段结石； 2）SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石，包括尿流改道患者； 3）结石长径在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重； 4）合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者。 ⑵禁忌证： 1）未纠正的全身出血性疾病； 2）严重心脏疾病或肺功能不全，无法耐受手术者； 3）未控制的糖尿病或高血压病； 4）结石近端输尿管扭曲严重者； 5）服用抗凝药物者，需要停药2 周，复查凝血功能正常者才能安排手术。 输尿管结石PNL治疗操作方法基本上与肾结石PNL治疗方法相同。由于输尿管上段结石的体积一般较小（多小于2～3cm），因此，输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）。 ⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移，同时也可以逆行造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择 中上肾盏的背组盏穿刺，穿中目标肾盏后，引入导丝，扩张后建立经皮肾通道，放入内窥镜寻找到肾盂输尿管连接部，将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位，使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘘管引流。 输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水，有利于经皮肾穿刺，PNL治疗的成功率高。有报道PNL治疗输尿管上段结石的结石清除率在90%-100%之间，尤其是对于直径1cm以上的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL和URL。 参考文献 1. Goel R, Aron M, Kesarwani PK, et al. 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Lower Ureteral Stones Revisited: Expanding the Horizons of Robotics. Urology. 2013, May 2. [Epub ahead of print] 四、 特殊类型输尿管结石的诊断和治疗 ㈠妊娠合并输尿管结石 妊娠期输尿管结石的发生率约为0.52%，占上尿路结石的2/3。其中，4.32%的患者孕前有尿路结石病史。74%的结石成分为磷酸钙，26%为草酸钙。 妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠28~36周），双侧、左侧、右侧结石发生率依次为23.46%、35.19%、41.36%，结石位输尿管中上段者约占58%，在输尿管下段者约占42%。 妊娠期输尿管结石的临床症状主要是患侧腰腹部疼痛（72.22%）伴恶心呕吐（25.31%）、肉眼或镜下血尿（1.85%）。 选择诊断输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿安全性的影响。大多数研究证实，超声检查仍是诊断输尿管结石的一线检查方法。由于放射线（CT、IVU等）对胎儿发育存在较明确的损害作用，不建议作为妊娠期泌尿系结石常规诊断技术。核磁共振尿路成像技术（MRU）对妊 娠合并尿路结石具有较高的诊断准确率，到目前为止，尚未发现电磁波对胎儿发育确切的损害依据。因此，MRU可作为明确妊娠合并输尿管结石的首选检查方法。据报道，“半傅立叶采聚单激发快速自回旋核磁共振尿路成像技术（HASTE MRU）”对提高妊娠合并尿路结石诊断准确率有较大帮助。 大多数症状性妊娠输尿管结石患者通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，70-80%的结石可以自行排出体外，而需要外科干预治疗的病例仅10%左右。外科干预治疗妊娠合并输尿管结石的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩诱发先兆流产等。由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不十分清楚，因此多数的专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗更适合。对于保守治疗效果不满意的患者，选择输尿管双J管置入引流，可以有效地解除输尿管的梗阻，迅速地缓解肾绞痛，因此可以作为保守治疗失败后外科干预治疗的首选治疗方法。经输尿管镜取石技术（弹道碎石、钬激光碎石）可作为妊娠症状性输尿管结石的备选治疗方案。到目前为止，大多数的研究表明，使用输尿管镜技术治疗妊娠合并输尿管结石是安全有效的，较少发生与产科、泌尿科相关的并发症。其原因可能与妊娠期输尿管存在生理性扩张，在进行输尿管镜操作时，一般不需要行输尿管被动扩张有关。输尿管镜技术可适用于妊娠任何时期、任何部位的输尿管结石治疗，单次取石成功率可达91%，总的结石清除率约为89%，输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见。术后留置输尿管导管至少72小时，有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状。 对于病情较复杂的妊娠期输尿管结石患者，采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引流是比较稳妥的治疗方法。但是，放置输尿管双“J”管引流需要反复更换导管，可能导致尿路继发性感染或结石形成。因此，当梗阻因素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管。 SWL、PNL和开放手术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用。 参考文献 1．Srirangam SJ, Hickerton B, Van Cleynenbreugel B.Management of urinary calculi in pregnancy: a review.J Endourol.2008 May;22(5):867-75. 2．刘国庆，王剑锋，李杰荣，等.妊娠期尿结石患者血、尿生化相 关指标检测的临床意义中国医师杂志，2011，13（3）：403~405. 3． Liu G, Wang J, Li J, et al. 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Urol Res. 2012 Oct; 40(5):531-5. ㈡儿童输尿管结石 小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿，约56%患儿可表现为再发性腹痛或腰痛，14%患儿可见肉眼血尿，20%的患儿因尿路感染就医，尿急、尿失禁亦是小儿尿路结石的常见症状。结石移动时，婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等；年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等。有些患儿可能长期无明确症状，常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍而就医。 超声检查是小儿泌尿系结石最重要的检查手段，对于直径大于3mm的尿路结石，超声诊断准确率可达98%。尿酸结石在常规X线平片不显影，在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上显示为负影。无增强螺旋CT是诊断小儿输尿管结石的首选检查方法，可检出直径大于2mm的尿酸结石。小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段。 直径小于3mm的小儿远端输尿管结石大多数可自行排出体外，4mm或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗。体外冲击波碎石（SWL）已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。输尿管镜和体外冲击波碎石对直径在4mm~15mm的输尿管结石治愈率较高。随着医学科技的不断发展与成熟，微创技术已成为治疗小儿泌尿系结石的主要治疗手段，开放手术往往是因为需要同时修复上尿路畸形时才被采用。 ①体外冲击波碎石（SWL） 体外冲击波碎石治疗小儿输尿管结石的主要问题是冲击波可致小儿局部疼痛，术中可考虑采取麻醉或镇痛。输尿管大结石（结石大于10mm） 单次SWL成功率约为80%，术后结石总体清除率为86%，并发症发生率10%，碎石失败率为13.5%。与肾结石SWL相比，输尿管结石可能需要更高的冲击波能量，但总体碎石次数少于肾结石。结石排出率与结石大小密切相关。儿童身体组织薄，含水丰富，冲击波易传导，能量衰减少，加之结石形成时间比较短，结构疏松，易碎裂，故治疗电压、冲击波次数可降低。儿童输尿管弹性好加之活动量大，排石较成人快。 ②输尿管镜技术（URS） 多数患儿需要行输尿管扩张，单次治疗结石清除率为80%左右，中下段输尿管结石清除率可达100%。约有10%的患儿需要行二次治疗，造成治疗失败的主要原因是结石移位。并发症发生率约为9%-11%，早期并发症主要是血尿、肾绞痛，严重并发症是输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、尿外渗和输尿管狭窄。根据小儿年龄与输尿管大小，术后多主张放置5Fr双“J”管或3-5Fr输尿管导管引流，目前适合小儿使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜，对于年龄较大小儿，也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜。 ③经皮肾镜取石术（PNL） 经皮肾穿刺取石术一般多应用于较大的肾结石（结石大于20mm）或鹿角形结石的治疗，较少用于治疗小儿输尿管结石。对于结石大于25mm，输尿管镜取石失败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者，PNL是可以选择的治疗方法。对于输尿管结石较大，SWL、URS技术治疗失败，或没有钬激光、腔镜技术不熟练的单位，采取腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种治疗选择。 参考文献 1．叶章群、邓耀良、董诚，主编：泌尿系结石，北京，人民卫生出版社。2003：338-351. 2．Liebman SE, Tavlor JG, Bushinskv DA. 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Pii:S1477-5131(12)00321-X. ㈢肾移植术后输尿管结石 移植肾输尿管结石与普通泌尿系结石不但有相同的成石因素，也有其特有的原因。虽然移植肾结石可能来自于供肾，但是，多数的移植肾结石是移植后重新形成的。肾移植患者的下列自身因素有利于促进结石的形成：①移植肾多位于髂窝，输尿管行程扭曲，或受到邻近肠管、精索压迫，膀胱吻合口狭窄及应用不可吸收缝线等，均可导致结石形成。②受者原有成石因素的影响。因结石导致肾功能衰竭而行肾移植的患者，术后移植肾发生结石的概率高，术后发生结石的年限也短，复发率高。③肾移植术后 免疫抑制状态下反复尿路感染增加结石形成的机会。④术后药物影响。环孢素A可以导致高尿酸血症；速尿的大量应用可抑制尿酸排出，引起高尿酸血症；皮质激素的应用增加骨骼钙的再吸收，导致高尿钙症的发生 ；这些因素均加大结石形成的机率。 由于移植肾处于去神经的状态，移植肾结石患者常缺乏肾绞痛、放射痛等典型的临床症状，因此临床诊断较为困难。患者多于常规超声检查或因发热、感染、血尿和肾功能减退就诊时被诊断。患者突然出现尿少、无尿或血尿、血肌酐增高，伴或不伴肾区不适感，但血压、体温正常的情况下，应考虑输尿管结石梗阻的可能性。由于移植肾输尿管结石多以尿酸结石为主，因此，常规的X线检查通常难以诊断，彩色多普勒超声检查可作为首选的检查。 移植肾输尿管结石需要与急性排斥反应相鉴别，临床表现和辅助检查可帮助鉴别。一般来说，急性排斥时使用利尿剂后尿量增加，而尿路结石形成时常对利尿剂无反应。 移植肾属于孤立性功能肾，其结石的处理原则与孤立肾输尿管结石的处理相似，总的要求是尽快解除梗阻、恢复肾功能。手术要求侵袭性小、对肾功能的影响小。由于移植肾和正常肾的位置、角度和活动性都有很大差别，因此其手术的难度和风险均较大。免疫抑制状态下的肾移植患者抗感染能力较差，且免疫抑制剂会影响伤口的愈合，故多不提倡开放手术治疗。如患者手术条件差，可先在超声引导下行移植肾造瘘术，留置造瘘管，二期行SWL或经造瘘管取石术。 一般直径小于5mm的结石可选择保守治疗。可以口服排石药物、同 时大量饮水、治疗合并的泌尿系感染、纠正机体的代谢异常，结石多可自行排出。 对直径小于1.5cm的结石，SWL是合理的治疗方法。SWL多采用俯卧位，一般冲击波治疗工作电压不高于17 kV、冲击次数不超过2000次，两间隔期应大于7天。术前可留置输尿管支架管以防止石街的发生，治疗前后应该常规应用抗生素预防感染。 许多学者认为PNL、mPNL是治疗移植肾尿路结石的首选方法。由于移植肾位于髂窝，通道的建立宜采用仰卧位，穿刺点经过移植肾的前盏进入，建议术前行CT检查排除肠管的干扰，找到合适的穿刺点。术中为使输尿管硬镜尽可能到达移植肾输尿管远端，经皮肾穿刺径路应选择中盏入路。由于移植肾周围的疤痕较多，通道的扩张可能会比较困难。对于一些硬镜无法处理的输尿管远端结石可结合软镜处理。应注意移植早期血小板的功能障碍，移植肾轴线的变化均会增加出血的风险。 经皮顺行输尿管镜取石治疗成功率高，但技术要求较高且创伤较大，逆行输尿管镜治疗可减少并发症。但逆行输尿管镜进镜比较困难，且由于移植肾输尿管位于膀胱的顶部，管腔的视野角度不理想，在处理移植肾上尿路结石的作用有限，对于有经验的医师可作为一个选择。患者采取头低下肢过伸截石位，在膀胱镜下利用腔内灌注泵的帮助有利于找到移植输尿管口。 参考文献 1. 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Urolog.2008; 72(3):508-512. 23. 李逊, 陆伟, 吴开俊, 等. 移植肾尿路结石的腔内治疗.中 华泌尿外科杂志，2005; 26(5):318-320. ㈣尿流改道后输尿管结石 继发性尿路结石是尿流改道术后常见的远期并发症之一，据报道，尿流改道术后储尿囊结石的发生率高达32.5%。其中，上尿路结石的发生率为22.5%。新膀胱建立后，原来的解剖结构和协同关系不复存在。新膀 胱的收缩主要由腹腔内压和本身收缩来代替，可控膀胱则依赖间歇性导尿引流来完成排尿，容易引起感染和尿潴留。大多学者认为肠代膀胱肠腺黏液的分泌、储尿囊过度扩张所引起的尿液潴留、长期的间歇自家导尿和反复的尿路感染是继发储尿囊结石形成的主要原因。此外，尿流改道术后引起的代谢变化(如尿钙排出增加、尿pH的改变、高草酸尿等)、尿液返流、输尿管吻合口狭窄等都容易促使上尿路结石的形成。 尿流改道术后继发的输尿管结石，与普通输尿管结石的处理原则一致。但由于尿流改道术后存在组织粘连、输尿管走行等解剖结构改变以及患者健康状况欠佳等因素，使尿流改道继发尿路结石的临床处理较为棘手。开放手术治疗对储尿囊的破坏较大，容易影响储尿囊的容积，术后恢复慢而且并发症较多，现已很少采用。目前大多临床医生主张尽可能选择损伤小、疗效确切的微创治疗方法，以避免对可控输出道或重建膀胱颈控尿机制的破坏。 在排除结石远端尿路无梗阻性病变的前提下，对于小于1.5cm的尿流改道后输尿管结石可行SWL治疗。在X线定位尿路造影协助下，输尿管阴性结石也可采用SWL治疗。应注意的是，由于膀胱输尿管吻合口往往存在着狭窄、以及留置支架管困难等原因，SWL术后的排石率并不高。 随着腔内碎石技术的不断完善，大多数学者都主张应用经皮肾镜等微创的方法处理尿流改道术后继发的输尿管结石。由于尿流改道术后输尿管开口位置的改变，经输出道逆行插管很难成功，难以实施人工肾盂积水和注入造影剂，借助C臂X线机进行经皮肾穿刺无法准确定位。因此，大多情况下宜采用超声定位进行。许多报道表明，微通道经皮肾穿刺下输尿 管软镜结合钬激光碎石术是治疗尿流改道术后的输尿管结石患者的一种安全有效的方法。术中如发现输尿管吻合口狭窄，可同时行腔内手术处理。 由于解剖结构异常，一般逆行输尿管镜进镜成功率不高，其关键在于找到输尿管再植的开口。输尿管镜进镜后在保持视野清晰的情况下冲水尽可能维持最低压力，钬激光设定功率在小于1.0J/8-10 Hz，避免结石移位返入肾盂。 参考文献 1. 吴明贵. 膀胱全切除尿流改道术的治疗进展.柳州医学 2003; 16(4):211-213. 2. 庞兆刚. 尿流改道手术. 辽宁医学杂志 1999; 6:285-287. 3. 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8%。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引流尿液，无法碎石取石。随着输尿管镜设备和技术的不断发展，输尿管镜碎石技术由于可以去除结石，目前已逐渐应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗，碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用。 从手术安全的角度考虑，以下的情况不适合首选输尿管镜碎石术： ①全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血BUN>28.9mmol／L、 Cr>450.8μmol／L、血钾>6.5mmol／L。患者应先行血液透析1－2次，待全身情况改善后再手术。 ②结石伴严重感染，尤其免疫力低下者，应首选传统方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后，再处理结石。 2. 输尿管镜取石术并发症及防治 ⑴术中并发症 术中并发症的发生与术者的操作熟练程度直接相关。文献报道总的发生率为4.7%左右。 ①输尿管穿孔、黏膜下假道 比较常见，往往发生在输尿管口或/和结石远端0.5～1cm处。当输尿管口狭窄、炎症水肿、组织较脆弱的情况下强行进镜容易发生穿孔或黏膜下假道。此外，还常见于输尿管局部弯曲或结石有息肉包裹、出血导致视野不清、长时间高压冲洗使输尿管壁扩张变薄时,可表现为看到输尿管外脂肪和造影剂外渗。其发生原因主要为：a.结石合并息肉，息肉包裹结石使输尿管腔炎性狭窄，视野缩小，术中出血进一步影响手术视野，尤其在处理息肉根部时导致输尿管穿孔；b.结石合并上段输尿管扩张、纤曲，甚至呈N型折叠，碎石过程中损伤结石上方输尿管壁而穿孔；c.结石致输尿管壁炎性水肿，碎石过程中，对输尿管壁的冲击导致输尿管穿孔；d.术中为保持清晰术野，水泵冲水压力较大时，引起输尿管腔扩张，输尿管壁变薄，钬激光或气压弹道连续碎石过程中损伤到输尿管壁致穿孔；e.由于光导纤维前端较硬，操作者经验不足，碎石中伸缩幅度过大导致输尿管穿孔；f.输尿管镜碎石时间过长(>30min )，水泵长时间压力冲水使输 尿管扩张，输尿管壁进一步变薄而容易受损、穿孔。因此,操作者应熟悉输尿管的正常解剖走行,遇到管口狭窄等异常时可适当扩张、导丝或导管引导下直视进镜，避免在炎性水肿期手术；结石较大、较多者，先将导丝越过结石插入肾盂内留作输尿管内支架，可保证碎石术在输尿管内进行；较小穿孔可仅留置双J管，穿孔较大或多发、灌注液渗出较多等情况下，为保护肾功能及减轻输尿管损伤、预防狭窄，可改开放手术修复。 ②输尿管黏膜剥脱、断裂 多发生于进、出镜有较大阻力且管腔视野不清晰的情况下，或者使用套石篮强行取石时。输尿管镜管径细小，易于入镜，但镜体头端至镜体呈阶梯状，入镜至中段时易出现阻力，发生嵌顿，尤其是狭窄的管腔在输尿管壁弹性降低或局部炎症状态下，易造成粘膜或全层损伤。一旦发现，应在减少创伤、保留肾脏及其功能的基础上，尽快恢复输尿管的连续性。黏膜剥脱小于3 cm者可先试行保守治疗，留置双J管4～8周。黏膜剥脱大于3 cm需改开放术；中下段的黏膜剥脱可采用输尿管膀胱再植术、输尿管膀胱瓣成形术、患侧与对侧输尿管端侧吻合术等；中、上段黏膜剥脱常用处理方法有自体黏膜回置、膀胱黏膜、腹膜和肠代输尿管、自体肾移植、肾切除以及肾造瘘等。 ③肾脏损伤 当肾脏由于长期慢性梗阻导致肾实质变薄或者存在其他病理性改变时，如果术中灌注压过高，除引起肾盂、肾小管返流、肾周积液外，有时会导致病理性改变的肾实质破裂，甚至危及生命。故术中宜在保持视野清楚的情况下低压、间歇灌注(不大于200 mmHg)，术后移动患者时应避 免暴力抬放或挤压患侧肾脏。 ④膀胱损伤 少见。多由于操作时间过长、膀胱内灌洗液积聚过多导致压力过高引起。膀胱过度充盈后顶壁相对薄弱，因此常常是腹膜内型膀胱破裂。为避免膀胱损伤可常规在进输尿管镜前先于尿道内留置8 F导尿管,既可以引导输尿管镜进入膀胱，预防尿道损伤，又可在术中持续引流膀胱内液体，减轻膀胱内压。 ⑤出血 常见于操作手法不当、输尿管口狭窄或视野不清的情况下暴力进镜,或者非直视下插输尿管导管损伤肾盂、输尿管黏膜引起出血。如遇输尿管口狭窄可适当扩张避免裂伤致出血。出血与以下因素有关：a.输尿管开口处损伤：由于输尿管口未先行水囊扩张，硬性输尿管镜置入和取出结石时反复进出输尿管对开口处粘膜损伤所致出血。b.三角区或尿道内口粘膜损伤：输尿管镜直接由尿道放入膀脆时易损伤膀胱三角区粘膜，取出结石特别是钳夹直接取出大块结石时易损伤尿道内口粘膜。c.输尿管壁损伤：结石嵌顿、输尿管壁水肿及碎石时对输尿管壁的直接损伤可导致术后出血。d.输尿管梗阻突然解除后，肾盂内压力骤降，有可能造成肾小球滤过膜的损伤而引起出血。小的黏膜出血靠液压冲洗一般不会影响视野，必要时可用激光止血后继续手术，而较严重的出血往往导致视野不清，可留置双J管改行二期手术；如患者出现失血性休克表现时应进一步检查除外肾脏损伤。 ⑥结石移位 多发生于输尿管上段,与灌注水压和碎石的设备、手法有关。主要原因为：a.导丝插入过深、结石小、活动度大；b.上段结石在冲洗和碎石器作用下易滑入肾内；c.术中灌注压高及碎石探杆推动结石等。为防止或减少结石滑落回肾盂或者肾盏，可采取以下方法：a.应尽量减小灌洗液体的压力；b.调整体位如头高脚底位；c.减少碎石的能量和频率；d.采用套石篮固定结石后，再行碎石；d.碎石从结石一侧边缘开始，尽量将结石击碎成碎末，结石输尿管粘连的一面留至最后碎石。较大的结石移位肾盂后,，可置双J管术后行体外冲击波碎石或者改行微创经皮肾镜碎石。 ⑦进镜失败 发生率为1.6–2.7%，主要是因为输尿管扭曲、狭窄及结石嵌顿水肿所致。主要原因为：a.输尿管口或壁间段狭窄；b.输尿管异位开口；c.输尿管膀胱再植术后；d.输尿管口出血致视野不清；e.输尿管口结石嵌顿水肿；f.输尿管口痉挛；g.输尿管口囊肿、息肉或肿瘤。可以尝试更换更细的输尿管镜或者行输尿管扩张，如果确实进镜困难，不要强行进镜，可留置双J管被动扩张2周后再试行手术。 ⑵术后近期并发症 ①严重感染、发热 既往文献报道输尿管镜手术后感染的发生率为3.9-10%，最近的报道在1.0%左右，较前有明显下降。常见于术前尿路梗阻合并感染、未行有效抗感染治疗，或者结石系感染性，手术时间过长(>60 min)，结石粉碎后细菌以及感染性毒素释放，加之术中灌注压过高，致热原经过破损的黏膜吸收，引起发热、甚至败血症。此外，术中无菌操作不严格、双J 管返流也是引起术后短期内发热的常见原因。 尿源性脓毒血症：输尿管镜术中术后出现尿源性脓毒血症并不少见。发生原因常为：a.术前尿路感染未控制；b.手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格，c.术中液体灌注压力过高，导致肾孟急性扩张，肾实质返流、冲洗外渗等引起急性肾孟肾炎、尿渗性腹膜炎；d.术中损伤输尿管粘膜甚至穿孔，导致尿外渗。e.术后引流不畅，尿路梗阻；f.合并糖尿病等慢性疾病。术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染，感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。尿源性脓毒血症的早期诊断及治疗对阻止疾病的进展和降低死亡率起着关键的作用。一旦怀疑尿源性脓毒血症，应立即完成尿液、血液、分泌物、组织液和脓液的微生物标本留样，并及时送检行培养及药敏试验。然后再开始抗菌药物的治疗。推荐对尿源性脓毒血症患者监测血压、心跳、尿量、呼吸、氧饱和度和中心静脉压等。如果怀疑为脓毒血症，必须在早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）进行复苏、支持治疗。对于感染性休克和严重尿路感染患者，早期（即脓毒血症诱发低血压1小时内）合理地应用抗菌药物能显著提高存活率。如果合并因素与治疗有关，应该马上控制和/或去除这些因素。 ②严重血尿 发生率为0.3-2.1%，多由于术中操作不当导致输尿管口裂伤、黏膜擦伤、术后小碎石排出过程中损伤黏膜以及双J管直接刺激输尿管或膀胱黏膜等。出血量较少,可动态观察尿液的颜色及量,嘱患者多饮水，2~3天内可自行好转。严重血尿者应卧床休息，应用止血剂，并持续膀胱冲洗直 到尿色变清。鲜血样血尿应该警惕，需进一步检查除外肾脏或输尿管穿孔损伤。 ③双J管位置不正、移位 与术中双J管放置不当、术后活动过度或双J管太细有关。有作者观察发现，不留置双J管除可以减少膀胱输尿管返流的几率，还可以预防细小结石或血块堵塞支架管导致引流不畅引起的肾绞痛。 ④尿外渗 发生率小于1%，常见于术中输尿管管壁的损伤，术中灌注的液体量大，术后血凝块或者脓苔阻塞输尿管所致，一般留置双J管，充分引流即可。 ⑶术后远期并发症 ①膀胱输尿管返流 术中如果行输尿管扩张，术后5-10%的患者会出现膀胱输尿管返流，一般不需要特殊处理，使用较细的输尿管镜可明显减少返流的发生。 ②输尿管狭窄 输尿管狭窄的发生率为0.5-2.5%。输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术中尽量避免输尿管损伤。根据术中情况留置不同类型的支架管及决定支架管留置时间，对预防术后发生输尿管狭窄非常重要。如确实发生输尿管狭窄需行输尿管狭窄内切开、球囊扩张或狭窄段切除端端吻合术治疗。 ③输尿管支架存留、内缩或断裂 一般可经尿道用输尿管镜取出，必要时需行开放手术取出。 ④输尿管支架结石形成 输尿管支架管留置时间过久或者患者有成石体质，常在支架上形成结石，往往导致支架取出困难，切不可强行拔出，否则有可能拔断内支架或输尿管。正确的处理方法是，沿内支架将结石击碎取出，再取出内支架；或内科溶石治疗或SWL治疗后再取出。 ⑤腰痛、肾绞痛 术后腰痛可能因术中灌注压力过大致肾盂内压力升高、肾实质反流，D-J管未放置或放置后移位、扭曲、堵塞，术后感染、结石残留及输尿管痉挛等。 ⑥肾周积液并肾周感染 使用输尿管镜碎石冲水时，当肾盂内压力明显升高，易在最薄弱的肾盏穹隆部发生破裂，尿液经肾间质渗出，压力上升速度越快，外渗越明显。手术时间较长也是促进输尿管镜术中液体外渗发生的重要因素。此外，相同灌注压力下，输尿管下段、中段及上段结石术中肾盂压力最高值呈逐级上升趋势。处理上段结石，术中发生肾盂内尿液反流情况最为明显。外渗液积聚于肾周，易于感染形成脓肿。 参考文献 1.Yencilek F, Sarica K, Erturhan S, et al. 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