中国中西医结合肾病杂志２０１２年７月第ｌ３卷第７期ｃＪｒｒｗＮ。ＪｕＩｖ ２０１２。ｖ０１．１３．Ｎｏ．７ 维持性血液透析患者丙型肝炎病毒感染与 营养不良一炎症综合征的相关性 栾韶东① 何永成① 王 丽① 李 彤① 万启军① 陈洪滔① ［摘要】 目的：采用营养不良一炎症评分（ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅ，ＭＩＳ）系统，观察维持性血液透析（ｍａｉｎｔｅ— ｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ，ＭＨＤ）患者丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）感染与营养不良一炎症综合征（ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ—ｉｎｆｌｍａｍａｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｙｎ． ｄｒｏｍｅ，ＭＩＣＳ）的关系。方法：对ｌ２例ＨＣＶ感染和１１２例对照组（无ＨＣＶ／ＨＢＶ感染）ＭＨＤ患者进行ＭＩＳ评分，了解其营养和 炎症状况，包括：人体测量学指标、生化指标（包括血清白蛋白、转铁蛋白、铁蛋白、未饱和铁，总胆固醇、肾功能等）及血常规 （红细胞、血红蛋白）、炎症指标（包括超敏Ｃ反应蛋白、白细胞介素一６、肿瘤坏死因子一ｏｔ等）。统计患者进入观察期８个月 前后ＭＩＳ评分情况，分析ＨＣＶ感染与炎症和营养状态的相关性。结果：ＨＣＶ感染组较非ＨＣＶ感染组患者的透析龄［（７２．５０± ４Ｏ．２９）月ｖｓ（４３．４０±４４．３２）月，Ｐ＜０．０１］、肝硬化发生率（１６．６７％ｖｓ ０．０１％，Ｐ＜０．０５）、总ＭＩｓ积分（６．７３±２．５７ ｖｓ ５．０１± ２．３４，Ｐ＜０．０５）、谷丙转氨酶（ＡＬＴ）（２１．５±１７ ｖｓ １４．０±８．０，Ｐ＜０．０１）、谷草转氨酶（ＡＳＴ）（２１．０±２３．０ ｖｓ １３．０±７．０，Ｐ＜ ０．０１）和铁蛋白浓度（３８４．２８±１３２．４９ ｖｓ １７３．３４±８９．４７，Ｐ＜０．００１）均患者显著增加，而白细胞计数、白蛋白、总胆固醇、低密 度脂蛋白（ＬＤＬ）等则显著低于非ＨＣＶ感染组；ＨＣＶ感染仅与透析时程呈正相关（ＯＲ：１．１４，９５％ ：１．ｏ４～１．２５，Ｐ＝０．００５）， 而与白蛋白（ＯＲ：０．９６，９５％１７／：０．９５～０．９，Ｐ＝０．０ｌ１）、总胆固醇水平（ＯＲ：Ｏ．９８，９５％Ｃ／：０．９８～Ｏ．９９，Ｐ＝０．０１６）呈负相关；观 察结束时总ＭＩｓ积分（６．９５±３．３３ ｖｓ ５．５０±２．２８，Ｐ＜０．０５），ＭＩＳ６（Ｏ．６６±０．７３ ｖｓ ０．２６±０．６２，Ｐ＜０．０５）和ＭＩｓ７（Ｏ．９８ Ｏ．９５ ｖｓ ０．５３±０．７１，Ｐ＜０．０５）评分也显著高于非感染组。结论：伴有ＨＣＶ感染的ＭＨＤ患者存在更为严重的ＭＩＣＳ，并且随 ＨＣＶ感染时间的增加营养状况有恶化趋势。 （关键词］ 血液透析丙型肝炎病毒营养不良一炎症综合征ＭＩＳ评分 Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃｖｉｒｕｓ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ—－ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ Ｃｏｍｐｌｅｘ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ Ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ＬＵＡＮ Ｓｈａｏｄｏｎｇ，ＨＥ Ｙｏｎｇｃｈｅｎｇ，ＷＡＮＧ Ｌｉ，ｅｔ ａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＮｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ Ｓｅｃｏｎｄ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ（５１８０３５） ＡＢＳＴＲＡＣＴ Ｏｂｊｅｇｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｌｌｅ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ（ＨＣＶ）ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｃｏｎｒ－ ｐｌｅｘ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＭＩＣＳ）ｂｙ ｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ—ｉｌｆｎａｍｍａｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅ（ＭＩＳ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｅｎｒｏｌｌｅｄ １２ ｐａｔｉｅｎｔｓ （９．６８％）ｉｎ ｔｈｅ ａｃｔｉｖｅ ＨＣＶ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ １１２ ｐａｔｉｅｎｔｓ（９０．３２％）ｉｎ ｈｔｅ ｎｏｎ—ＨＣＶ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｔｗｏ ｏｒ ｔｈｒｅｅ ｗｅｅｋｌｙ ＨＤ ｓｅｓｓｉｏｎｓ ｏｆ ｌａｌ ｐａｉｔｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｆｏｒ ８ ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅ ＭＩＳ ｗａｓ ａｓｓｅｓｓｅｄ ｕｓｉｎｇ １０ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔｓ，７ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄ ３ ａｄｄｉｔｉｏｎａｌ ｅｌｅｍｅｎｔｓ，ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ，ｓｅｒｕｍ ａｌｂｕｍｉｎ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｉｒｏｎ—ｂｉｎｄｉｎｇ ｃａｐａｃｉｔｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｌｆｎａｍｍａｔｏｒｙ ｐａｒａｍ— ｅｔｅｒｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｈｉｓｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ Ｃ ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ（ｈｓ—ＣＲＰ），ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一６（ＩＬ一６）ａｎｄ ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ ｌａｐｈａ（ＴＮＦ一 ）．Ｒｅ・ ｓｕｉｔｓ：Ｔｈｅ ａｃｔｉｖｅ ＨＣＶ ｇｒｏｕｐ ｈａｄ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｌｏｎｇｅｒ ｄｉｌａｙｓｉｓ ｖｉｎｔａｇｅ，ｈｉｇｈｅｒ ｔｏｔａｌ ＭＩＳ ｓｃｏｒｅ，ｈｉｇｈｅｒ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ａｌａｎｉｎｅ ａｍｉｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ （ＡＬＴ），ａｓｐａｒｔａｔｅ ａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ（ＡＳＴ）ａｎｄ ｆｅｒｒｉｔｉｎ，ｂｕｔ ｌｏｗｅｒ ｗｈｉｔｅ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌｓ（ＷＢＣｓ），ｓｅｒｕｍ ａｌｂｕｍｉｎ，ｔｏｔｌａ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ ａｎｄ ｌｏｗ—ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ（ＬＤＬ）ｔｈａｎ ｈｔｅ ｎｏｎ—ＨＣＶ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ＨＣＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｏｓｉｉｔｖｅｌｙ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｄｉｌａｙｓｉｓ ｖｉｎｔａｇｅ，ｎｅｇａｔｉｖｅｌｙ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ａｌｂｕｍｉｎ ａｎｄ ｔｏｔａｌ ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏ１．Ｔｈｅ ＭＩＳ ｓｃｏｒｅｓ ｔｅｎｄ ｔｏ ｂｅ Ｗｏｒｓｅ ａｓ ｔｈｅ ＨＣＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：ＭＨＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｔｉｖｅ ＨＣＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ ｈａｖｅ ｍｏｒｅ ｓｅｖｅｒｅ ＭＩＣＳ—ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ａｎｄ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｔｈａｎ ＭＨＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ａｃｔｉｖｅ ＨＣＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ Ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ Ｈｅｐａｔｉｉｔｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ Ｍａｌｎｕｔｒｉｉｔｏｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｙｎｄｒｏｍｅ Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ—ｉｎｆｌｍａｍａｔｉｏｎ 丙型肝炎病毒（ＨＣＶ）是维持性血液透析（ＭＨＤ） 液透析中心的感染率不尽相同，大约２７．０％～ 患者最易感染的肝炎病毒之一，国外年感染率从 ６９．４％，年发病率高达１０．４％，且随着年限的延长，发 １．０１％到高达８０．０％不等，而我国不同地区和不同血 病率也逐年提高 卜 。持续ＨＣＶ感染状态可进一步 ①广东省深圳市第二人民医院肾内科（深圳５１８０３５） 中国中西医结合肾病杂志２０１２年７月第１３卷第７期ＣＪＩＴ￣，Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．７ ・６０１・ 发展为肝脏纤维化甚至肝癌，严重影响患者的生存质 白蛋白、总铁结合力（ＴＩＢＣ）等内容组成，包括ＭＩＳ１ 量和预期寿命Ｈ 。 （既往３—６个月干体重变化）、ＭＩＳ２（饮食摄人）、 营养不良是ＭＨＤ患者最常见、最难被纠正的并 ＭＩＳ３（胃肠道症状）、ＭＩＳ４（营养相关的身体机能）、 发症。据统计欧美ＭＨＤ患者中大约有３９％～４１％存 在不同程度的营养不良。持续性的微炎症状态也是 ＭＨＤ患者隐匿性存在的一种病理状态，是引起和加 剧营养不良的重要原因，营养不良与微炎症状态可互 为因果，形成恶性循环而加重心脑血管等重要脏器损 害，严重影响患者的生存质量和生存率。因此，将蛋 ＭＩＳ５（透析龄）、ＭＩＳ６（皮下脂肪减少）、ＭＩＳ７（肌肉消 耗）、ＭＩＳ８（体重指数）、ＭＩＳ９（血清白蛋白）和ＭＩＳ１０ （ＴＩＢＣ）等１０项内容组成，每项评分根据程度分为４级 分别积０～４分，总分（营养正常）０～３０分（严重营养 不良）之间，按程度分为：０～１０为轻度，１１～１９为中 度，ＭＩＳ＞２０为重度。ＳＧＡ评分¨ 主要包括７个方 白质一能量性营养不良、慢性消耗状态和持续性微炎 症状态并存者称之为营养不良一炎症综合征（ｍａｌｎｕｔ ｒｉｔｉｏｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＩＣＳ）ＥＳ３。２００１年 Ｋａｌａｎｔａ—Ｚａｄｅｈ等Ｌ９ 提出的量化评估ＭＩＣＳ的评分系 统——ＭＩｓ被认为是首次全面地定量评价ＭＩＣＳ的系 统，是判断患者营养不良一炎症状态的较敏感、可靠 而简便的方法。国外已有报道显示ＨＣＶ感染的ＭＨＤ 患者营养不良发生率较高ｌ１ ０．“］，本研究观察分析 ＭＨＤ患者ＨＣＶ感染与ＭＩＣＳ的相关关系，为此类患 者临床诊疗方案的制定提供有价值的依据。 资料与方法 １一般资料所有病例均来自我院门诊ＭＨＤ 患者，２０１１年３月开始收集病例，追踪至２０１１年 １０月。血管通路均为动静脉内瘘，低分子肝素抗凝， 透析液温度３６℃～３７℃，血流量２００～２８０ ｍｌ／ｍｉｎ， 透析液流量５００ ｍｌ／ｍｉｎ。德国贝朗、费森尤斯品牌透 析机，透析器为日本东丽聚砜膜透析器，面积１．６ ｍ ， 广州康盛公司标准配置重碳酸盐透析液，钾离子终浓 度为２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ，每周透析２—３次，每次４ ｈ。 ２纳入与剔除标准（１）纳人标准：①年龄＞１８周 岁；②透析前血肌酐＞７０７ ｍｍｏｌ／Ｌ或肾小球滤过率 （ＧＦＲ）＜１０ ｍｌ／ｍｉｎ；ＧＦＲ按照ＭＤＲＤ公式计算：ＧＦＲ＝ １８６ Ｘ（Ｓｃｒ） ×（年龄）加’咖Ｘ（０．７４２女性）。饮 食蛋白质摄取率用规范化总氮表现（ｎＰＮＡ）公式计 算：ｎＰＮＡ（ｇ・ｋｇ一 ・ｄ一 ）＝Ｃ０／［３６．３＋５．４８（Ｋｔ／Ｖ）＋ ５３．５／（Ｋｔ／Ｖ）］＋０．１６８，其中Ｃ。为透前尿素氮浓度 （ｍｇ／ｄ１）。③维持性血液透析３个月以上，充分透析， Ｋｔ／Ｖ＞１．２。（２）剔除标准：①近１个月内有临床炎症 状态：如咳嗽、发热、腹痛、腹泻及手术、创伤等；②虽 抗ＨＣＶ阳性，但连续２次ＨＣＶ ＲＮＡ无病毒复制 （ＨＣＶ ＲＮＡ＜５０ Ｉｕ／ｍ１）者；③伴有严重肝病、心衰、水 肿及胸腔积液、结核及消化性溃疡史；④合并肿瘤者； ⑤预期寿命低于６个月者；⑥合并自身免疫疾病或使 用免疫抑制剂；⑦不符合纳入标准或资料不全者。 ３营养不良一炎症状态评分 ３．１ ＭＩＳ评分¨ ＭＩＳ由患者营养史、基于主 观营养评价（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ｇｌｏｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＧＡ）和血清 面：体重改变、饮食改变、胃肠道症状、生理功能改变、 合并症、皮下脂肪和肌肉消耗。每部分的分值均为 １：分（正常）～５分（严重）。人体测量学指标 包括 体重、身高、肱三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）、中臂围 （ＭＡＣ）、中臂肌围（ＭＡＭＣ）。身高和体重在患者血透 后１５ ｍｉｎ内，着单衣、去鞋，使用同一电子体重计测 量；ＭＡＣ用皮卷尺测量上臂中点周径３次，取平均值， ＭＡＣ主要反映肌肉贮存和消耗程度。ＴＳＦ测量肩峰 与尺骨鹰嘴中点上约２ ｃｍ处皮褶厚度３次，取平均 值，ＴＳＦ主要反应脂肪储备情况。ＢＭＩ和ＡＭＣ通过计 算获得：ＢＭＩ（ｋｇ／ｍ）＝体重（ｋｇ）／身高 （ｍ ）；ＭＡＭＣ （ｃｍ）＝ＭＡＣ一（３．１４ Ｘ ＴＳＦ）。 ３．２血液生化和血常规在观察期第１个月、 第８个月周中透析前空腹和血透将结束、血泵停止 ５ ｒａｉｎ后采血标本。采用全自动生化仪（罗氏７ ６００） 检测。血常规采用全自动五分类血细胞分析仪（Ｅｔ立 ｉ２ ｏ０ｏ）检测。总铁结合力（ｒｎＢｃ）＝血清铁＋未饱和铁。 ３．３炎症指标采用酶联免疫方法（ＥＬＩＳＡ）检 测血清超敏Ｃ反应蛋白（ｈｉｇｈ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ—Ｃｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏ— ｔｅｉｎ，ｈｓ—ＣＲＰ）、白细胞介素一６（ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ一６，ＩＬ一 ６）、肿瘤坏死因子一ｏｔ（ｔｕｍｏｒ ｎｅｃｒｏｓｉｓ ｆａｃｔｏｒ ａｌｐ｝ｌａ，ＴＮＦ一 ０【），美国Ｒａｐｉｄ Ｂｉｏ公司试剂，按说明书进行。 ４ ＨＣＶ检测 第三代ＥＬＩＳＡ法检测血清抗 ＨＣＶ抗体；ＲＴ—ＰＣＲ法检测ＨＣＶ—ＲＮＡ，检测试剂盒 均由上海科华生物工程股份有限公司提供。 ５统计学方法采用ＳＰＳＳ １３．０统计学软件进 行数据处理，所有计量数据以（元４－ｓ）表示，符合正态 分布，采用ｔ检验，计数资料用构成比表示 检验， ｚ’．，１时，改用Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法。单因素二元Ｌｏｇｉｓ— ｔｉｃ回归分析与ＨＣＶ感染相关的危险因素。检验水准 为 ＝０．０５。 结 果 １ 一般资料共有１２４例患者复合入选条件， 其中ＨＣＶ感染组１２例（９．６８％），对照组（无ＨＣＶ／ ＨＢＶ感染）１１２例（９０．３２％）。其中男５８例，女６６例， 年龄２１岁～７６岁，平均（４１．１±１３．１）岁，透析时间 ５～１４０个月。原发病为慢性肾炎７５例，糖尿病性肾 中国中西医结合肾病杂志２０１２年７月第１３卷第７期ＣＪＩＴ￣Ｉ，Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１３．Ｎｏ．７ 病１５例，梗阻性肾病１０例，高血压肾病９例，狼疮性 肾炎５例，多囊肾４例，痛风性肾病２例，慢性肾盂肾 炎２例，ＡＮＣＡ相关性血管炎肾损害２例。患者透析 次数（２．６±０．４）次／周，透析间期体重增长为（２．１６± ０．５２）ｋｇ。患者均给予促红细胞生成素皮下注射， 患者曾给予静脉铁剂４ＯＯ ｍｇ／月，其余予口服铁剂。 ２临床指标、ＭＩＳ积分、炎症细胞因子指标比较 ＨＣＶ感染组患者的透析龄、ＭＩＳ积分、谷丙转氨酶 （ＡＬＴ）、谷草转氨酶（ＡＳＴ）和转铁蛋白浓度显著高于 对照组，而白细胞计数、白蛋白、总胆固醇、低密度脂 ３ ０００～１２ ０００ Ｕ／周，平均（３２ ７６７±３ ８４０）Ｕ／周，６８例 蛋白（ＬＤＬ）等则显著低于对照组。见表１。 表１ ＨＣＶ感染组与对照组各项临床指标、ＭＩＳ积分、炎症细胞因子指标的比较（ ±ｓ） 注： ：Ｆｉｓｈｅｒ确切概率法 ３ 观察开始时ＨＣＶ感染组总ＭＩＳ积分显著高 合征（ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＭＩＣＳ）严重 于对照组，但除ＭＩＳ５、ＭＩＳ９以外，ＭＩＳ各分项评分及 影响患者的生存质量和生存率 ｊ。微炎症状态和营 炎症细胞因子与对照组差异无统计学意义；８个月观 养不良是互为因果，相互影响的。一些观察者认为， 察期结束时ＨＣＶ感染组中除总ＭＩＳ积分外，ＭＩＳ６和 ＭＩＣＳ是ＭＨＤ患者最强的死亡和预后不良的危险因 ＭＩＳ７评分也显著高于对照组。见表２。 ４相关性分析单因素二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 素＿１ 。对于透析患者ＭＩＣＳ的量化评估较为困难，目 显示观察开始时ＨＣＶ感染仅与透析时程呈正相关 前认为２００１年Ｋａｌａｎｔａ—Ｚａｄｅｈ等 提出的量化评估 （ＯＲ：１．１４，９５％Ｃ／：１．０４～１．２５，Ｐ＝０．００５ Ｉ，而与白 ＭＩＣＳ的评分系统——ＭＩＳ被认为是判断患者营养不 蛋白、总胆固醇水平呈负相关，与ＭＩＳ积分、炎症细胞 良一炎症状态的较敏感、可靠而简便的方法。国外已 因子、血脂等相关性差异无统计学意义。见表３。 有报道显示ＨＣＶ感染的ＭＨＤ患者营养不良发生率 较高 ０Ｉ“Ｊ，国内类似报道尚不多见。血液透析时间与 讨 论 ＨＣＶ感染显著正相关得到许多学者的认同 ’ ’ 】，本 维持性血液透析（ＭＨＤ）患者营养不良一炎症综 研究Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示观察开始时ＨＣＶ感染仅与 中国中西医结合肾病杂志２０１２年７月第ｌ３卷第７期ＣＪｒｒｗＮ，Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．７ ・６０３・ 表２ ＨＣＶ感染组与对照组在观察开始和结束时ＭＩＳ分项积分、炎症细胞因子指标的比较 （ｉ ４－ｓ） 表３ ＨＣＶ感染与主要临床指标、ＭＩＳ积分、炎症细胞 因子的单因素二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析 测患者在１２个月内死亡可靠的指标，血清铁蛋白水平 增加５００ ｎｇ／ｍｌ，相对死亡风险增加２．７１倍。我们观 察到ＨＣＶ感染组的白蛋白／总胆固醇、低密度脂蛋白 水平显著低于对照组，而总ＭＩＳ积分、铁蛋白水平则 显著高于对照组，且Ａｌｂ，总胆固醇与ＨＣＶ感染呈负 相关，预示患者处于ＭＩＣＳ状态，预后较差。本观察中 ＩＬ一６和ＴＮＦ一 水平在ＨＣＶ感染组较对照组无显著 性：差异，与Ｎａｓｃｉｍｅｎｔｏ等 报道的结果一致，这可能 与本组患者纳入与剔除标准较严格，入组患者无明显 临床炎症反应有关。 ＭＨＤ患者的营养不良以骨骼肌消耗性为特征， ＴＳＦ反映脂肪储存量的减少、热量摄入不足，ＭＡＣ反 映肌肉体积减少，研究发现ＭＨＤ低体重的患者预后 ＢＭＩ＞３０的肥胖患者具有生存优势，其原因不 透析时程呈正相关亦支持这一观点，提示ＭＨＤ患者 不良，在血透单位中的反复接触可能是ＨＣＶ高感染率的重 明 Ｊ。本研究ＨＣＶ感染组患者在８个月观察结束时 Ｓ积分外，ＭＩＳ６（皮下脂肪减少）、ＭＩＳＴ（肌肉 要因素。本研究中尽管ＨＣＶ感染的血液透析患者平 除总ＭＩ均转氨酶水平仍在正常范围，且大部分患者的转氨酶 消耗）也较对照组显著升高，提示ＨＣＶ感染组患者蛋 Ｔａｒｄｉｆ等¨引认为其机制可能 水平未出现异常增高，但ＨＣＶ感染组血清转氨酶水平 白质及能量储备的降低， 及其异常发生率明显高于对照组，说明在ＭＨＤ患者 是ＨＣＶ在肝细胞的复制可干扰肝细胞内质网的功能，中感染ＨＣＶ确实能引起肝细胞的损伤，随访中应定期 使内质网处于应激状态，从而促使蛋白质降解增加和 检测转氨酶水平以评价肝脏活动情况。但是，与既往 白蛋白等的合成减少；而尿毒症性食欲减退也使肌肉 的研究报告相似 １７］，ＨＣＶ感染血液透析患者的平均 消耗增加而脂肪组织减少，同样反映患者的营养不 ａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ等 发现在ＭＨＤ患者ＨＣＶ感 转氨酶水平仍在正常范围内。这一结果提示，在长期 良。Ｋａｌ血液透析患者中，血清转氨酶水平不能作为判断血液 染与营养状态和炎症状态呈负相关，并可能与ＨＣＶ感 透析患者感染ＨＣＶ的一个敏感指标。Ｈｕ等¨ 的研 染患者生存率的降低有关。 究指出慢性ＨＣＶ感染与肝脂肪变性、肝纤维化密切相 ＨＣＶ感染患者的抗病毒治疗应基于对风险和收 关，我们也观察到ＨＣＶ感染组肝硬化发生率远高于对 益的合理评估，如存活时间的估计，是否准备行肾移 照组，提示应重视ＭＨＤ患者肝硬化的定期筛查。 植，以及合并症等 ，我们认为ＭＩＳ可为ＨＣＶ感染患 多中心研究结果显示ＭＨＤ患者白蛋白（Ａｌｂ）每 者整体状态提供量化评估，从而为此类患者抗病毒方 降低１Ｏ Ｌ，死亡风险增加４７％，低白蛋白血症相关 案的制定提供有力依据。 的死亡风险不仅是营养不良的结果，也与炎症有 综上所述，ＨＣＶ感染的ＭＨＤ患者较无ＨＣＶ感染 关 Ｊ。Ａｌｂ减少表明患者营养状况下降，使死亡风险 者存在更为严重的ＭＩＣＳ，ＨＣＶ感染仅与透析时程呈 增加。而Ｒａｍｂｏｄ等 的研究发现血清铁蛋白是预 正相关，而与白蛋白、总胆固醇水平呈负相关；随ＨＣＶ 中国 西医结合肾病杂志２０１２年７月第１３卷第７期ＣＪＩＴＷＮ，Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．７ 感染时间的增加，患者的营养状况有恶化趋势；ＭＩＳ可 为ＨＣＶ感染的ＭＨＤ患者抗病毒方案的制定提供有 价值的依据。 参考文献 Ｎｕｔｒ，２０ｏ４，１４（１）：１９１—２００． １４．Ｋａｌａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｂｌｏｃｋ Ｇ，Ｈｕｍｐｈｒｅｙｓ ＭＨ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｖｅｒｓｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｄｉａｌ－ ｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００３，６３（３）：７９３—８０８． １５．汪年松，竺艳娟，周水森，等．血液透析患者感染丙型病毒性 肝炎因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析．中华医院感染学杂志，２００２， １２（３）：１６９—１７１． １６．“ｕ ＣＨ．Ｋａｏ ＪＨ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｔｌｌ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｊ Ｇａｓｔｏｅｎｔｒｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏ１． １．“ｕ ＣＨ，Ｌｉａｎｇ ＣＣ，Ｌｉｕ ＣＪ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｇｙｌａｔｅｄ ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ ａｌｆａ一２ａ ｍｏｎｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ．Ｃｌｉｎ Ｉｎｆｅｃｔ Ｄｉｓ，２０１０，５１（５）：５４１—５４９． ２．Ｒａｈｎａｖａｒｄｉ Ｍ，Ｈｏｓｓｅｉｎｉ Ｍｏｇｈａｄｄａｍ ＳＭ，Ａｌａｖｉａｎ ＳＭ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｐ— ａｔｉｔｉｓ Ｃ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｃｕｒｒｅｎｔ ｇｌｏｂａｌ ｍａｇｎｉｔｕｄｅ，ｎａｔｕ— ２０１１，２６（２）：２２８—２３９． ｒａｌ ｈｉｓｔｏｒｙ，ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｄｉｆｉｃｕｌｔｉｅｓ，ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｍｅａｓｕｒｅｓ．Ａｍ Ｊ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００８，２８（４）：６２８—６４０． ３．Ｌｉｕ ＣＨ．Ｋａｏ ＪＨ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ ｉｆｎｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｐａ－ ｔｉｅｎｔｓ ｔｌｌ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｊ Ｇａｓｔｒｏ ｅｎｔｅｍｌ Ｈｅｐａｔｏｌ。 ２０１１，２６（２）：２２８—２３９． ４．Ｆｕｒｕｓｙｏ Ｎ，Ｈａｙａｓｈｉ Ｊ，Ｋａｋｕｄａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ａｍｏｎｇ Ｊａｐａｎｅｓｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ９一ｙｅａｒ ｓｔｕｄｙ．Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏ ｅｎｔｅｏｒｌ，２００１，９６（５）：１５９２—１６００． ５．庄辉．我国乙型肝炎防治现状及目标．中国实用内科杂志， ２ｏｏ８，４７（５）：７９３． ６．孟建中．关注透析患者肝炎病毒重叠感染的问题．中国血液 净化，２００４，３（１２）：６７２—６７４． ７．王迪，张雪，杨复华，等．丙型肝炎病毒蛋白的分子生物学研 究进展．中国病毒学，２００４，１９（５）：５２６—５３０． ８．Ｄｕｍｍｅｒ ＣＤ。Ｔｈｏｍ６ ＦＳ，Ｖｅｒｏｎｅｓｅ ＦＶ，ｅｔ ａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃ ｒｅｎａｌ ｄｉｓ． ｅａｓｅ，ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｔｈｅｍｓｃｌｅｍｓｉｓ：ｎｅｗ ｃｏｎｃｅｐｔｓ ａｂｏｕｔ ａｎ ｏｌｄ ｐｒｏｂｌｅｍ．Ｒｅｖ Ａｓｓｏｅ Ｍｅｄ Ｂｒｓａ，２００７，５３（５）：４４６－４５０． ９．Ｋａｌａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｋｏｐｐｌｅ ＪＤ，Ｈｕｍｐｈｒｅｙｓ ＭＨ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａ— ｒｉｎｇ ｏｕｔｃｏｍｅ ｐｒｅｄｉｃｔａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ－—ｉｎｆｌａｍｍａ－－ ｔｉｏｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｉｎ ｈａｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉｌａ Ｔｒａｎｓｐｌｎａｔ，２００４，９（６）：１５０７—１５１９． １０．Ｋａｌｎａｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｄａａｒ ＥＳ，Ｅｙｓｓｅｌｅｉｎ ＶＥ，ｅｔ ａ１．Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｉｎｆｌｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ａ ｌｉｎｋ ｔｏ ｐｏｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｏｕｔｃｏｍｅ．Ｉｎｔ Ｕｒｏｌ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００７，３９（１）：２４７—２５９． １１．Ｋａｌａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，ＭｃＡｌｌｉｓｔｅｒ ＣＪ。Ｍｉｌｌｅｒ ＬＧ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｈａｒａｃ－ ｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｉｎ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ－－ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｈａｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａ－－ ｔｉｅｎｔｓ：ａ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ ｂａｓｅｄ ｓｔｕｄｙ．Ｎｅｐｈｒｏｌ Ｄｉａｌ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ，２００５， ２０（８）：１６６２—１６６９． １２．Ｒａｍｂｏｄ Ｍ。Ｋｏｖｅｓｄｙ ＣＰ，Ｋａｌａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ —ｉｎｌｆａｍｍａｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅ ｆｏｒ ｒｉｓｋ ｓｔｒａｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉ出 ＣＫＤ：ｉｓ ｉｔ ｔｈｅ ｐｒｏｍｉｓｅｄ ｇｏｌｄ ｓｔｎａｄａｒｄ．Ｎａｔ Ｃｌｉｎ Ｐｒａｃｔ Ｎｅｐｈｒｏｌ， ２００８，４（７）：３５４—３５５． １３．Ｓｔｅｉｂｅｒ ＡＬ，Ｋａｌｎａｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｓｅｅｋｅｒ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅ ０ｂａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ａ ｒｅｖｉｅｗ．Ｊ Ｒｅｎ １７．Ｌａｍｐｅ Ｅ，Ｙｏｓｈｉｄａ ＣＦ，Ｄｅ Ｏｌｉｖｅｉｒａ ＲＶ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ａｎａｌｙｓｉｓ ｎａｄ ｐａｔｔｅｒｎｓ ｏｆ ＡＬＴ ａｎｄ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ ｓｅｒｏｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ ｉｎ ｈａｅ－ ｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ．Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ（Ｃａｒｌｔｏｎ）， ２００８，１３（１）：１８６～１９２． １８．Ｔａｒｄｉｆ ＫＤ，Ｗａｒｉｓ Ｇ，Ｓｉｄｄｉｑｕｉ Ａ．Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｖｉｒｕｓ，ＥＲ ｓｔｒｅｓｓ， ｎａｄ ｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ．Ｔｒｅｎｄｓ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，２ｏ０５，１３（４）：１５９—１６３． １９．Ｈｕ ＫＱ，Ｌｅｅ ＳＭ，Ｈｕ ＳＸ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ－－ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｏｎ ｈｅ－ ｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｖｅｒｓｕｓ ｔｈｏｓｅ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ａｍ Ｊ Ｇａｓ． ｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００５，１００（９）：２０１０—２０１８． ２Ｏ．ｄｅ Ｍｕｔｓｅｒｔ Ｒ，Ｇｒｏｏｔｅｎｄｏｒｓｔ ＤＣ，Ｉｎｄｅｍａｎｓ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｅｒｎｍ ａｌｂｕｍｉｎ ａｎｄ ｍｏｒｔｌａｉｔｙ ｉｎ ｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｓ ｐａｒｔｌｙ ｅｘｐｌａｉｎｅｄ ｂｙ ｉｌｆｎａｍｍａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｎｏｔ ｂｙ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．Ｊ Ｒｅｎ Ｎｕｔｒ，２０ｏ９，１９（２）：１２７—１３５． ２１．Ｒａｍｂｏｄ Ｍ，Ｋｏｖｅｓｄｙ ＣＰ，Ｋａｌａｎｔａｒ—Ｚａｄｅｈ Ｋ．Ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｈｉ ｇｈ ｓｅｒｕｍ ｆｅｒｒｉｔｉｎ ａｎｄ ｌｏｗ ｉｒｏｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ ｉｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ： ｔｈｅ ｒｏｌｅ ｏｆｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ．Ｃｌｉｎ Ｊ Ａｍ Ｓｏｃ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００８，３（６）： １６９１—１７０１． ２２．Ｎａｓｃｉｍｅｎｔｏ ＭＭ，Ｂｒｕｃｈｆｅｌｄ Ａ，Ｓｕｌｉｍａｎ ＭＥ，ｅｔ ａ１．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｈｅｐ－ ａｔｉｔｉｓ Ｃ ｓｅｒｏｌｏｇｙ ｏｎ Ｃ—ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ ｉｎ ａ ｃｏｈｏｒｔ ｏｆ Ｂｒａｚｉｌｉａｎ ｈｅｍｏｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｂｒａｚ Ｊ Ｍｅｄ Ｂｉｏｌ Ｒｅｓ，２００５，３８（５）：７８３ ～７８８． ２３．Ｋａｌａｎｔｒａ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ａｂｂｏｔｔ ＫＣ，Ｓａｌａｈｕｄｅｅｎ ＡＫ，ｅｔ ａ１．Ｓｕｒｖｉｖａｌ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｏｂｅｓｉｔｙ ｉｎ ｄｉｌａｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｎｕｔｒ，２００５， ８ｌ（３）：５４３—５５４． ２４．Ｋａｌａｎｔｒａ—Ｚａｄｅｈ Ｋ，Ｋｏｐｐｌｅ ＪＤ，Ｂｌｏｃｋ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ａ ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ —ｉｌｆｎａｍｍａｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅ ｉｓ ｃｏｒｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｎｄ ｍｏｒｔｌａｉｔｙ ｉｎ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，２００１， ３８（６）：１２５１—１２６３． ２５．Ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ：ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｌｇｏｂａｌ ｏｕｔｃｏｍｅｓ（ＫＤＩＧＯ）．ＫＤＩＧＯ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｅｖａｌｕ— ａｔｉｏｎ。ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｃ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００８，Ｓｕｐｐｌ（５）：Ｓ１一￥９９． （收稿：２０１２—０５—２０）