维普资讯 http://www.cqvip.com 蠢ｌＺ堕 叁 篁 耋丝 望 ： 墼 ； 透光度减低则为肺底积血而非膈肌抬高。④血胸征象 可能掩盖创伤性膈疝存在的征象，因此液气胸胸腔引 流后应及时复查ｘ线胸片 ，个别患者摄站位ｘ线胸 此手术中术式需切断肋弓，手术创伤大，术后可能发生 肋软骨炎，切开膈肌可损伤支配膈肌的运动神经分支 及膈肌的营养动脉，不利于膈肌裂口修补后生理功能 的恢复。 参考文献： ［１］ Ａｓｅｎｓｉｏ Ｊ Ａ，Ｐｅｔｒｏｎｅ Ｐ，Ｄｅｍｅｔｒｉａｄｅｓ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｊｕｒｙ ｔｏ ｔｈｅ ｄｉａｐｈｒａｇｍ［Ｍ］／／Ｍａｔｔｏｘ Ｋ Ｌ．Ｆｅｌｉｃｉａｎｏ Ｄ Ｖ，Ｍｏｏｒｅ Ｅ Ｅ． Ｔｒａｕｍａ．４ｔｈ ｅｄ．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：Ｍｃｇｒａｗ—Ｈｉｌｌ。２０００：６０３－６３３． 片膈疝内容物可还纳入腹腔，应摄卧位及头低脚高位 ｘ线胸片进行鉴别。本组２例摄站位ｘ线胸片均未见 异常，摄卧位ｘ线胸片可见腹腔脏器疝入胸腔内并出 现大量血胸的影象学表现，后均经手术证实。⑤胸部 钝性伤后一侧胸痛向同侧肩部放射，或同时出现呼吸 和消化系症状均是膈肌损伤的典型征象 ’ 。⑥ｘ线 是早期诊断膈疝的重要手段 ，放置胃管行上消化道 造影有助于膈疝的诊断；ＣＴ检查可早期确定膈疝的位 ［２］ 华宏顺，王福忠，周志道，等．创伤性膈疝的诊断和治疗 ［Ｊ］．中华外科杂志，１９８３，２３（６）：３５５—３５７． ［３］ Ｓｈｉ Ｙ，Ｗｕ Ｚ，Ｗｕ Ｚ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｄｉａｐｈｒａｇｍ ｉｎｊｕｒｉｅｓ ｉｎ ４６ ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｔｒａｕｍａ— ｔｏ１，２００１，４（３）：１３ｌ一１３４． 置 Ｊ。有文献报道ＣＴ检查创伤性膈疝的阳性率为 ８７％ 。⑦临床医师接诊右上腹部创伤的患者时，若 胸部闻及肠鸣音应考虑到创伤性膈疝 一 ，但另有文献 报道，胸部闻及肠鸣音虽对本病具有一定的诊断意义， 但肠鸣音可由腹部向胸部传导，并非诊断的绝对依 据¨引，提示经腹探查和处理腹腔器官损伤时应注意探 查双侧膈肌。本组３例通过手术探查发现膈肌损伤与 膈疝，而避免了漏诊。 ２．３治疗方法． 膈肌破裂一旦明确诊断，应及时手术 ［４］ 高劲谋，都定元，杨俊，等．穿透性胸部损伤７１１例的救治 分析［Ｊ］．中华创伤杂志，２００３，１９（３）：１８７—１８８． ［５］ 薛兴阳，雷跃昌．电视胸腔镜诊治胸外伤的临床进展［Ｊ］． 国外医学：外科学分册．２００４，３１（４）：２２８—２３０． ［６］ 田进涛，陈志强，宋小平，等．胸腹联合伤的临床特点和早 期救治［Ｊ］．中华创伤杂志，２００６，２２（３）：１８６—１８９． ［７］ 金鸿宾．院内评分［Ｍ］／／金鸿宾．创伤学：上册．天津：天 津科学技术出版社，２００３：６０－６６． ［８］何庚戌，邱长友，石德光．膈肌损伤的诊治体会［Ｊ］．临床 外科杂志，１９９９，７（３）：１５７—１５８． ［９］王家辉，曾新中，李晓毅，等．电视腹腔镜在胸腹部创伤中 的应用［Ｊ］．中华创伤杂志，２００６，２２（４）：３００． ［１０］崔若恒．创伤性膈疝的诊断与治疗（附１０例报告）［Ｊ］．中 华胸心血管外科杂志，１９９３，１９（１）：６３＿６ ４｜ 修补 。膈肌损伤无自愈的可能，常导致膈疝形成， 这与膈肌恒定的运动、膈肌的薄弱区、胸腹腔的压力差 等因素有关。膈肌破裂数小时内一般均能对拢缝合， 损伤时间超过２４小时以上膈肌的边缘常萎缩变薄，术 中应尽量将裂口周围膈肌甚至腹横肌广泛游离，以求 无张力的牢固缝合，如仍不能满意地修补膈缺损，则应 用自体组织或人工补片重建，部分患者可经腹手术修 补。但对于穿透伤、胸内出血严重或疑有心脏、大血 管、气管、食管损伤者须经胸手术，必要时可同时开腹 处理腹内脏器损伤。一般不主张行胸腹联合切口，因 ［１ １］梁贵友，石应康，杨建，等．穿透性胸腹联合伤与胸腹多发 伤的比较研究［Ｊ］．中华创伤杂志，２００３，１９（６）：３６２—３６４． ［１２］张明文，禹志正，徐恩绵，等．创伤性膈疝的诊断和治疗 ［Ｊ］．胸心血管外科杂志，１９９５，１（４）：２１４． （收稿时间：２００７－０４－０３） 回结肠肠系膜动脉栓塞误诊为急性阑尾炎 陈金水，蔡晓棠，石璐璐（解放军４７７医院，湖北襄樊４４１００３） 关键词：回结肠；动脉栓塞；误诊；阑尾炎 图检查示窦性心动过速，短阵房性心动过速，频发房性 中国分类号：Ｒ５７４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００２．３４２９（２００７）０８－００６０－０２ 早搏（多源性，偶伴差异性传导），偶发结性早搏；Ｘ线 腹透示右下腹肠管内有积气及小液平面。查血白细胞 ｌ４．７×１０ ／Ｌ，中性粒细胞０，８６；尿蛋白（＋）。加强抗 感染治疗，腹痛不缓解，次１３右下腹压痛、反跳痛明显， 以“急性阑尾炎”转入普外科剖腹探查。开腹即可闻 Ｉ病例资料 男，７３岁。因腹痛、腹泻２周，伴发热、呕吐３天 入院。２周前出现脐周疼痛伴腹泻，排黄色稀水样便， 无恶心、呕吐、腹胀、里急后重，３天前出现呕吐、发热， 体温３７．５℃，院外予抗感染治疗无效，入我院。查体： 体温３６．７℃，脉搏９２／ｍｉｎ，血压ｌ８０／１１０ ｍｍＨｇ。消 及浓烈粪臭味，右下腹腔可见少量脓性渗液，阑尾萎 缩，约２ ｃｍ，无炎症，回盲部肠管扩张，部分升结肠及 末段回肠颜色变黑，肠蠕动消失，回、结肠动脉内见血 栓形成，符合回、结肠动脉栓塞表现，行回盲部切除。 瘦，急性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊无明显异 常，心率９２／ｍｉｎ，心律不齐，可闻及早搏（１～２／ｍｉｎ）， 舟状腹，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。行心电 ・术中以甲硝唑、苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液顺行灌肠后 ６０． 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床误诊误治２００７年８月第２０卷第８期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ＆Ｍｉｓｔｈｅｒａｐｙ，Ａｕｇｕｓｔ ２００７，Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．８ 行回肠－结肠一期吻合，腹腔冲洗引流，术后加强抗感 染及营养支持治疗，并注意维持水电解质平衡，间断输 痹、肠管扩张、积气、明显腹膜刺激征、中毒性休克等表 现，虽能明确诊断，但病情多较重，已错过最佳手术时 机，肠管广泛坏死、毒素大量吸收致多器官功能衰竭， 病死率可达６０％一１００％ 。急性肠系膜动脉栓塞一 血浆及人血白蛋白，静脉滴注山莨菪碱解痉、预防血栓 形成。术后第４天恢复肠蠕动，停止胃肠减压，次日拔 除腹腔引流管，逐渐进食。术后病理检查证实回肠、结 肠组织出血，炎性坏死，局部呈化脓性炎性改变。术后 经确诊应立即手术，保守治疗病死率几乎为１００％。 Ｇａｌｌｅｇｏ等 曾报道２例肠系膜上动脉栓塞应用尿激 酶治疗成功，亦有应用Ｆｏｇａｒｔｙ气囊导管取血栓恢复肠 管血运成功的报道。本例已出现右下腹局限性腹膜炎 诊断：回、结肠肠系膜动脉栓塞并部分回肠、结肠坏死。 住院ｌ７天痊愈出院。 ２讨论 体征，有轻度中毒性休克表现，手术确诊并切除坏死肠 管，因栓塞局限于回、结肠动脉，手术及时，故预 后较好。 ２．１发病原因 急性肠系膜动脉栓塞的栓子多来源 于风湿性心脏病、冠心病和心肌梗死时发生的附壁血 栓，６０％一７０％并发房颤。细菌性或非细菌性心内膜 ２．４误诊原因 本例误诊的主要原因有以下几点：① 本病表现无特异性，且医生缺乏警惕，对本病认识不 足，仅考虑到临床常见病、多发病；②本例回盲部肠管 发生缺血坏死，压痛点位于麦氏点附近，故误诊为急性 阑尾炎；③忽略患者有心率失常病史。本例有心律失 常（频发房早），虽非房颤，但同样能引起血流动力学 改变，有心房内血栓形成、栓子脱落的高危因素。 ２．５诊治体会 临床遇到有心脏病史或心律失常的 老年急腹症患者，且临床症状不典型时，临床医师应放 宽诊断思路，提高警惕，密切观察病情变化，一旦出现 腹膜刺激征，腹痛持续性、进行性加重且药物治疗不能 缓解时，应立即手术探查，术中正确处理，可早期明确 诊断，减轻患者痛苦并改善预后。术后加强抗感染、支 持治疗，同时适当予解痉药物，预防血栓形成。 参考文献： ［１］ 王有德．血管疾病所致急腹症的临床表现及早期诊断 ［Ｊ］．普外临床，１９８８（６）：３６０－３６３． ［２］ Ｂｏｌｅｙ Ｓ Ｊ，Ｋａｌｅｕａ Ｒ Ｎ，Ｂｒａｎｄｔ Ｌ Ｊ．Ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｅ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍ－ ｂｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９９２，７２（１）：１８３－２０１． ［３］ Ｂｅｒｇａｍ Ｊ Ｊ，Ｄｅａｎ Ｒ Ｈ，Ｃｏｎｎ Ｊ Ｊｒ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｖａｓｅｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｅ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ Ｓｕｒｇ，１９７５，１８２ （４）：４３０￣３８． 炎，瓣膜疾病或瓣膜置换术后，主动脉粥样硬化等附壁 血栓脱落也可以引起，也可继发于下肢静脉炎、下肢静 脉血栓、术后卧床者，部分病人栓子来源不明，如本例。 ２．２诊断方法肠系膜动脉栓塞是一种临床少见、预 后凶险的急腹症，早期缺乏特异性临床表现，诊断较困 难，加之医生对该病认识不足，缺乏警惕，误诊率相当 高。国内文献报道误诊率达６０％一８０％…，国外文献 报道误诊率高达９０％一９５％ 。 早期诊断主要依据１９７５年Ｂｅｒｇａｎ等 提出的急 性肠系膜动脉栓塞的三联症，即剧烈而无相应体征的 上腹和脐周疼痛、器质性和并发房颤的心脏病、胃肠排 空表现（恶心、呕吐、腹泻和肠呜音亢进）。腹部ｘ线 平片仅能提示部分间接征象。彩超检查可检测肠系膜 的血流、肠壁及肠系膜的增生程度、腹腔渗出液多少， 具有一定的诊断价值，但易受肠腔气体干扰。ＣＴ检查 是诊断急性肠系膜血管栓塞的一种快速、敏感、可靠及 无创伤的影像学方法 ，增强ｃＴ扫描可明确阻塞血 管的部位及范围 ，对诊断有重要价值。贺德龙 报 道腹部ＣＴ平扫对比增强扫描诊断肠系膜动脉栓塞确 诊率可达９０％以上。ＭＲＩ也可作为诊断肠系膜动脉 栓塞的一种手段，但特异性较低，且费用高，临床不能 普遍使用。腹腔镜检查对诊断有一定帮助。选择性动 脉血管造影（ＤＳＡ）被认为是诊断肠系膜动脉栓塞的金 标准，可同时予溶栓、血管扩张剂等药物治疗，有文献 ［４］ 江浩，张蓓，张华，等．急性肠系膜血管梗死的ＣＴ表现 ［Ｊ］．中华放射学杂志，２００５，３９（８）：８５２－８５５． ［５］ 张晓鹏，金巨光．王海岩．肠系膜血管栓塞及肠套叠的ＣＴ 诊断［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０００，２０（５）：３１４－３１５． 报道ＤＳＡ、ＣＴ、ＭＲＩ及腹腔镜检查对诊断亦有一定帮 助，但均不如动脉造影直观准确 ，因其为有创检查， 且操作复杂，基层医院不易开展，故仍以增强ＣＴ扫描 为首选。１９８６年Ｗｉｌｓｏｎ发现本病血清淀粉酶升高者 占４６％，有些患者可达急性胰腺炎水平。王世文等 研究表明：肌酸激酶、肌酸肌酶同工酶、乳酸脱氢酶、乳 酸、Ｃ反应蛋白随肠缺血时间的延长，肠缺血程度的加 ［６］ 贺德龙．急性肠系膜血管缺血性疾病ｌＯ例的临床分析 ［Ｊ］．医师进修杂志，２００２，２５（３）：４２＿４３． ［７］ 王嘉桔，张静菊．急性肠系膜动脉闭塞的诊断和治疗［Ｊ］． 普外临床，１９９３，８（３）：１５４． 【８］ 王世文，黄华新，何津春，等．急性缺血性肠病的血清酶及 部分生化指标变化［Ｊ］．中国胃肠外科杂志，１９９９，２（３）： ｌ４９－ｌ５Ｏ． ［９］Ｇａｌｌｅｇｏ Ａ Ｍ，Ｒａｍｉｒｅｚ Ｐ，Ｒｏｄｒｇｕｅｚ Ｊ Ｍ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｕｒｏｋｉｎａｓｅ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒ ｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃ ａｒｔｅｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，１９９６， １２０（１）：ｌｌｌ－ｌｌ３． 重而逐渐升高，二氧化碳结合力则相反，可将上述指标 作为急性肠缺血疾病早期诊断依据。 ２．３预后 肠系膜动脉栓塞晚期可出现便血、肠麻 （收稿时间：２００７－０３－２９） ・６ｌ・