冠状动脉心肌桥的临床分析

笙　箜　鲞第　期　ｅｎｔｒａｉ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊａｎ．２００８，Ｖｏ１．３５．Ｎｏ．１　・２５・　冠状动脉心肌桥的临床分析　白保强　李中原　庞学民　（河南省驻马店市中心医院心血管内科，驻马店４６３０００）　【摘要】　目的分析探讨冠状动脉心肌桥在冠状动脉造影时的特点及其临床意义。方法对我院８７６例选择性冠状动　脉造影（ＣＡＧ）的病历中，发现２２例冠状动脉有心肌桥，发生率为２．５１％，对其临床资料进行回顾性分析。结果２２例　中，１９例心肌桥位于左前降支远端，１例位于左回旋支中段，２例位于右冠状动脉中远段，心肌桥长度１２—４０　ｍｍ，收缩期　狭窄程度３０％一９５％，１６例有明显心绞痛症状，其收缩期狭窄程度＞７５％以上者，均有不同程度的心绞痛症状，心电图　提示有缺血性ＳＴ—Ｔ改变，合并有冠状动脉粥样硬化９例，高血压３例，高血脂症４例，孤立性心肌桥６例，分别给予Ｂ　受体阻滞剂及钙拈抗剂治疗后症状缓解，其中１例发生猝死，２例反复心绞痛患者，前降支心肌桥内植入ＴＡＸＵＳ支架后　症状消失。结论冠状动脉心肌桥可引起心肌缺血及心电图改变，临床表现与狭窄程度有关，多发于前降支中远段，个　别可发生严重心律失常及猝死，临床上对有症状的心肌桥应给予积极药物治疗，必要时植入支架治疗。　【关键词】　冠状动脉造影；心肌桥；临床分析　正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜　左前降支中、远端为１９例，占８６．３％；左回旋支１例，　下组织的浅层，若部分或几乎全部行走于心肌纤维中，　右冠状动脉２例。　被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌　３讨论　桥（ＭＢ），这段血管则称为壁冠状动脉，其影像学表现　一般认为心肌桥是一种先天性动脉解剖异常畸　为收缩期狭窄、模糊或显示不清，呈现“吮吸现象”，而　形，但也受到后天的影响，如严重的心肌肥厚可致不明　舒张期显影正常。长期以来，心肌桥一直被认为是一　显的心肌桥加重。心肌桥在尸检中发生率为５％一　种先天性畸形的良性病变，但也有后天影响，随着血管　１２％，在造影中可发现０．５１％一２．５％，以男性为多，占　造影及血管内超声的应用，目前发现心肌桥除对壁冠　８５％一８９％，常见部位为左前降支近１／３处，可单发或　状动脉压迫外，还可以继发其近心端冠状动脉粥样硬　多发，通常认为是一种良性改变，从出生即开始存在，　化的发生。已有诸多报道指出，心肌桥可以引起心绞　在３０—４０岁以后出现症状，最大的压迫发生在心动周　痛、急性心肌梗死、严重心律失常、甚至猝死的发　期的收缩晚期，此时由于外周血管阻力较高，生理性前　生¨Ｊ。作者在临床中发现部分病人存在心肌桥，特将　向血流减少，而血管造影的程度与临床症状、运动实验　其造影特点及临床意义进行分析。　或心肌核素显像时缺血征象不呈正相关，许多相关性　１对象与方法　并发症已被报道，如缺血、急性冠脉综合征、冠脉痉挛、　１．１研究对象：对８７６例接受选择性冠状动脉造影的　心律失常、猝死等　。　病例资料进行回顾性分析，共检查出心肌桥２２例，其　近年研究发现，心肌桥血管受到压迫，可持续到舒　中男１５例，女７例，平均年龄（４１±１２）岁，男性发病　张早、中期，这样不仅心肌收缩期的心流灌注减少，而　率高于女性。所有患者均在行冠状动脉造影前常规检　且舒张早、中期流灌注亦受到限制，从而影响血流，降　查肝肾功能、血糖、血脂、１２导联心电图、心脏彩超及　低冠状动脉的血流储备　ｊ。发生心动过速时，舒张期　胸部ｘ线片。临床诊断不稳定型心绞痛１２例，稳定　充盈时问进一步减少，这就是患者在心脏负担增加时　型心绞痛４例，不典型胸痛６例。　出现心绞痛、心肌梗死等严重心肌缺血恶性事件的病　１．２方法：采用Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术穿刺股动脉插管行选　理基础。　择性冠状动脉造影，观察冠状动脉情况，如仅在收缩期　心肌桥对所累及的壁冠状动脉的反复压迫，能导　出现狭窄、模糊，在舒张期恢复正常，狭窄程度按照　致冠脉内皮细胞功能失调，改变血管的反应性，在此基　Ｎｏｂｅ１分级为３级，＜５０％为１级，５０％一７５％为２级，　础上血栓形成，可致心肌灌注不足，使血脂斑块不能沉　＞７５％为３级。为排除冠脉痉挛，冠脉内注人１５０—　积，而心肌桥近段则容易发生动脉粥样硬化，诱导冠脉　２００　ｇ硝酸甘油后再造影，观察壁冠状动脉，如为心　痉挛，引起血流动力学紊乱＿４　Ｊ。　肌桥，则收缩期狭窄有不同程度的加重。　根据冠脉造影结果的临床实践，作者发现冠脉造　２结果　影检出心肌桥的最佳体位是左、右前斜位，而头位可能　心肌桥的检出率：在８７６例患者中，共检出心肌桥　更清楚。Ｎｏｂｅｌ等根据壁冠状动脉“挤牛奶样”的严重　２２例，检出率为２．５１％，男性６８．１８％，女性３１．８２％，　程度将心肌桥分为３级：又有人将狭窄程度和形态结　男女比为２．１５：１，两者有明显差别。心肌桥好发部位、　合起来分为４型：Ａ型为局限性狭窄，Ｂ型为水珠性狭　维普资讯 http://www.cqvip.com ・２６・　２００８年１月第３５卷第１期Ｃｅｎｔｒａｌ　Ｐｌａｉｎｓ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊａｎ．２００８，Ｖｏ１．３５，Ｎｏ．１　窄，Ｃ型为弥漫性狭窄，Ｄ型为锥形狭窄或完全堵塞。　支架治疗，均因心绞痛较重，可能因为心肌桥的存在造　成血管痉挛，继发血栓形成，通过支架植入能减轻心肌　桥两端的压力阶差，增加冠脉储备。对药物难控制者，　不用ＰＣＩ术；对内科治疗无效者，患者持续存在心肌桥　所引起的缺血性症状时，则需考虑ＣＡＢＧ术或心肌桥　切开术。　葛均波等通过血管内超声及压力测量研究前降支心肌　桥认为，心肌桥近端血管压力高于主动脉压，而正是血　管压力的增多和血流的紊乱导致心肌桥易发生动脉粥　样硬化。因此，尽管心肌桥出生时即存在，但早期多无　明显症状，当出现心绞痛而没有动脉粥样硬化的危险　因素及缺血证据时，可能为心肌桥所致　，最常见的　症状为不典型胸痛和劳累时心绞痛，重则出现急性冠　脉综合征、心律失常及猝死，而心电图可表现为ｓＴ段　总之，心肌桥可引起冠心病的等同症状及心电图　改变，故临床中应增加鉴别能力，对可疑冠心病应排除　心肌桥，尽早行冠脉造影检查，早期诊断，早期给予有　效的治疗。　参考文献　［１］　魏盟，王齐冰，樊冰，等．心肌桥压追冠状动脉引起典型心绞痛及　抬高，胸前导联Ｔ波低平或倒置，部分出现早期复极　综合征，合并动脉粥样硬化时可发生血栓形成或冠脉　痉挛。　对于心肌桥的治疗方法，包括药物、支架、ＣＡＢＧ　急性心肌梗死２０６例［Ｊ］．临床心血管病杂志，１９９９，４：１８８．　［２］Ｉｓｈｉｉ　Ｔ，Ａｓｕｗａ　Ｎ，Ｍａｓｕｄａ　Ｓ，ｅｔ　１ａ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａ　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｂｒｉｄｇｅ　Ｏｎ　ｃｏｒｏｎａｒｙ　ａｔｈｅｍｓｃｌｅｒｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｉｓｃｈａｅｍｉａ［Ｊ］．Ｊ　Ｐａｔｈｏｌ，１９８８，１６８：　４—９．　及心肌桥切开术　Ｊ。首先药物包挣Ｂ阻滞剂及钙拮　抗剂，前者有负性变力和负性变时作用，能减慢患者心　率、延长舒张期，从而减轻心肌桥对冠脉的压迫及减少　［３］邢波．心肌桥研究的新进展［Ｊ］．中华内科杂志，２００１，４０（１）：　５５—５７．　耗氧，可改善心肌灌注，但该药对血管痉挛导致的心绞　痛不利；后者可拮抗血管痉挛，同时阿司匹林、肝素等　干预血栓形成，提供了理想的治疗。因硝酸甘油在收　缩期导致冠脉腔狭窄，进而加重心肌缺血，故一般不建　［４］　霍勇，高炜，张励庭，等．冠状动脉心肌桥及其临床意义［Ｊ］．中华　介入心脏病学杂志，１９９８，６：９７—９９．　［５］　罗初凡，杜志民，胡承恒，等．冠状动脉心肌桥与缺血性心脏病的　关系［Ｊ］．新医学，２００１，３２（６）：３３２—３３４、　［６］蔡衡，万征，林青，等．心肌桥的冠状动脉造影特点及临床意义　［Ｊ］．中国循环杂志，２００３，１８：３１—３３．　（收稿日期：２００７—１１—０１）　议使用，但Ｋｏｄａｍａ等提出硝酸甘油可解除心肌桥时　的冠脉痉挛，缓解心绞痛的发作，故对ｓＴ段增高的胸　痛患者可应用。本组病人合并应用美托洛尔、硫氮卓　酮效果良好，Ｋｉｕｅｓ等证明在壁冠状动脉放入支架可以　使最小血管直径明显增加，并改善血流，本组２例给予　（本文编辑：傅利霞）　脊髓型颈椎病的早期诊断和个体化治疗　樊伟林　高雁卿左立新　（河南省安阳市人民医院骨科，安阳４５５０００）　【摘要】　目的探讨脊髓型颈椎病（ＣＳＭ）的早期诊断，选择个体化治疗方法以取得较好疗效。方法　对６３例ＣＳＭ患　者的临床表现、诊断及保守或积极的手术治疗情况进行分析。结果痛；颈肩痛缓解率分别为９４％、９４％、８５％。结论全组总症状缓解率达９０％。胸闷、气短；头晕、头　根据患者症状、体征、神经系统检查及ＭＲＩ即可做出ＣＳＭ早期诊断，　但需和心血管、腰椎管狭窄、神经内科等疾病鉴别。采取适当的保守或积极的手术治疗，ＣＳＭ可取得较好疗效。　【关键词】　脊髓型颈椎病；早期诊断；个体化治疗　脊髓型颈椎病（ＣＳＭ）是骨科常见病，发病缓慢而　症状隐匿，若在发病早期明确诊断，并采用个体化治　疗，可大大提高该病治愈率。现对我院近年来收治的　６３例ＣＳＭ患者，经及时的神经系统检查、颈椎ＭＲＩ后　确诊为ＣＳＭ，得以早期治疗，并取得了较好疗效，报告　如下。　下肢无力３８例，下肢麻木１２例，踩棉花感２９例，头痛　２０例，行走不便１７例，皮肤凉冷２０例，出汗异常１６　例，胸部束带感１４例，颈肩痛３９例，排便困难７例，小　腿肚紧束感５例。神经系检查：①运动功能：上肢、手　部握力减弱者ｌ５例；下肢肌力减退３６例，肌张力正常　５１例。②感觉检查：颈部有压痛２４例，上肢痛觉减退　１资料与方法　１．１一般资料：本组６３例患者，男性４５例，女性１８　３７例，躯干感觉减退并有束带感１４例。③腱反射活　跃或亢进者：肱二头肌反射２５例，肱三头肌反射２３　例，桡反射１６例，膝反射３０例，跟腱反射１３例。踝阵　挛阳性１２例，Ｈｏｆｆｍａｎｎ征阳性１８例，痉挛步态７例。　例，年龄２４—９０岁，平均５３岁。早期症状：上肢麻木　４１例，无力１５例，头晕、恶心３９例，胸闷、气短３８例，