1、您的性别 [单选题] * ○男 ○女
2、您的年龄 [填空题]
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3、您的月收入 [单选题] * ○3千以下 ○3千-5千 ○5千-8千 ○8千-1万 ○1万以上
4、您愿意选择的养老模式有哪些 [单选题] * ○居家养老 ○购买养老地产 ○入住养老院养老 ○与子女同住，由子女养老 ○请家政保姆照料
5、您是否考虑购买养老地产 [单选题] * ○是 ○否
6、如果购买养老地产，您是否考虑宜阳县 [单选题] * ○是 ○否
7、如果购买养老地产，您考虑购买多大面积 [单选题] * ○50㎡以内，一居室 ○70㎡-90㎡，两居室 ○100-120㎡，三居室
8、您购买养老地产的预算是多少 [单选题] * ○50万以内 ○50-80万 ○80-100万 ○100万以上
9、您参加过哪些社区活动项目和社会活动 [多选题] * □社区老年活动室 □老年健身活动 □文化娱乐活动 □外出游玩活动 □社区老年学校 □老年公益活动 □老年人才市场 □其他
10、如果您选择养老地产,那么主要原因是 [多选题] * □和同龄人居住在一块儿容易沟通交流
□文化体育娱乐活动丰富 □有专业的医护人员的照顾 □避免和家人的争吵 □地理位置、自然环境好
11、你认为老年人最需要的服务项目主要有哪些? [多选题] * □日间照料 □上门服务 □紧急援助 □保健康复 □家务整理 □送餐服务 □陪护服务 □家庭护理 □家庭病床 □社交服务 □陪老人聊天 □心理健康服务 □文化娱乐服务
12、您认为养老地产应该有哪些养老服务项目 [多选题] * □家政 □餐饮 □康复 □聊天 □健身
□娱乐 □医疗保健 □学习教育 □互助服务 □其他
13、您认为老人独立居住养老地产的原因是什么 [多选题] * □子女无法照顾老人 □可以减少家庭矛盾
□养老社区老人多，可以促进沟通，精神上充实 □养老社区护理周到及时可以随时了解健康状况 □养老社区可以学到新的知识 □养老社区可以让老人忘记自己的年龄
14、您平时与其他老年人往来的情况 [单选题] * ○经常往来，互相帮助或一起活动
○关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访 ○很少或不往来
15、您最感兴趣服务项目是 [多选题] * □身体监测，标本采集(尿、便、痰) □防摔倒训练 □中药洗浴
□防痴呆训练(记忆力、智力) □中医按摩(助眠按摩) □家庭药箱,摆药服务、服药提醒
16、您是否需要家庭护理服务 [单选题] *
○需要 ○不需要
○生活不能自理时再考虑 ○不定时，有需求时提供
17、您目前参加的文化娱乐活动方式是 [多选题] * □电脑上网 □看电视 □听广播 □看看报 □看电影、听戏 □下棋打牌 □社区活动 □与人聊天 □栽花种草 □逛公园 □运动健身 □逛街 □外出旅游
□文学创作、文艺活动 □书法、摄影 □其他
18、您家现在有没有雇保姆或钟点工 [单选题] * ○雇保姆 ○请钟点工
○没有
19、您对家政服务形式的态度 [单选题] * ○欢迎 ○可以接受 ○无所谓 ○反对 ○坚决反对
20、您是否愿意接受有偿专业护理服务 [单选题] * ○是 ○否
21、您对养老地产的要求是 [多选题] *
□离城里30公里以内，不至于儿女来看一回跟出远门似的 □基本的医疗保健设备要有，非疑难杂症不能出远门 □设区环境好，景观优美，处处有坡道，有健身活动区域 □至少一居室，除日常起居外有会客的地方 □千米之内有山有水，可登山观景 □有任何问题24可找到固定人解决
22、您的居住地是 [单选题] * ○老城区 ○西工区 ○涧西区 ○瀍河区 ○洛龙区
○孟津区 ○偃师区 ○宜阳县 ○新安县 ○伊川县 ○洛宁县 ○嵩县 ○栾川县 ○汝阳县
23、您的工作地是 [单选题] * ○老城区 ○西工区 ○涧西区 ○瀍河区 ○洛龙区 ○孟津区 ○偃师区 ○宜阳县 ○新安县 ○伊川县 ○洛宁县 ○嵩县 ○栾川县 ○汝阳县
24、您的联系方式是 [填空题]
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