２０１０年１２月 ７１ 较长，以上引起低温的因素常同时存在，因此围手术期采取积极 ２～３天内逐渐减轻。伤口持续疼痛除影响患者休息和睡眠外，还 的预防措施是非常必要的。如①术中加强覆盖，避免不必要的暴 影响许多方面，如：①影响腹部手术术后呼吸功能恢复（尤以上腹 露；术后用温暖毛毯遮盖皮肤。必要时可使用压力气体加温盖被。 部手术最为显著）。手术后伤口疼痛常迫使腹部手术患者由正常 ②保持温暖环境。③及时给氧（注意要湿化）。④加强体温监测，对 的周期性深呼吸改为浅快呼吸，肺活量、用力肺活量等指标均趋 低温者，采用能测量３５．０Ｚ以下的体温计，测直肠体温。⑤对静脉 下降；Ｐａ０２和ＳａＯ 降低，呈性通气障碍；功能残气量的减少， 输注的液体或血液加温。研究表明，将液体加温至３７．０ｃｃ，就可预 导致肺泡通气不足，咳嗽乏力，肺内分泌物潴留，可引起肺炎和肺 防低体温的发生。 不张等并发症日。②可能增加切口感染率。机体抗感染的主要防御 ３术后高血压 反应是中性粒细胞的氧化杀伤；Ａｋｃａ研究显示．手术切口感染与 机体对手术创伤和疼痛等刺激的应激发应，可引起术后高血 组织氧分压高度有关；而术后疼痛可降低皮下组织氧分压，术后 压。腹部术后高血压发生率虽然没有心脏手术高，但高血压对已 疼痛控制差的患者组织氧张力明显下降。 有心脑损伤的病人可引起严重的并发症如左心衰、心肌梗塞、高 因此，术后应积极有效的镇痛。对于全麻腹部术后，目前临床 血压脑病或脑出血，并且还可能引起血管吻合口及创面出血。 应用较多的镇痛办法是使用镇痛泵。镇痛方法有：连续恒量静脉 一般随着刺激因素的消除，体内儿茶酚胺、醛固酮的代谢排 注射镇痛术（ＣＣＩＡ）、连续恒量硬膜外注射镇痛术（ＣＣＥＡ）、病人静 出，术后高血压很快恢复正常。但如果刺激因素持续存在，如术后 脉自控镇痛术（ＰＡＩＡ）、病人硬膜外自控镇痛术（ＰＣＥＡ）。使用镇痛 焦虑、疼痛、缺氧、寒颤不能解除，可导致血压持续不降。因此，应 泵术后一般镇痛效果都比较好，但也存在一些副作用，如恶心呕 加强对术后血压的监测和应激原的管理 。 吐、尿潴留、搔痒、低血压、呼吸抑制等，故在临床使用中监测呼吸 护理措施有：①严密监测术后血压。②及时给予降压处理，一 及血压，同时作好宣教工作，使患者能以积极的心态接受治疗。 般首选甘油。③及时除去应激因素。针对患者的焦虑心理，护 以上几方面仅是影响全麻术后机体康复的部分因素，此外加 士要作好心理疏导；积极缓解伤口疼痛；及时给氧；对麻醉清醒后 强对围手术期呼吸道的管理、改善患者的营养状况、鼓励患者早 ５～７小时仍不能自行排尿的患者应给予积极诱导或留置导尿，以 期活动都是影响康复的重要因素，因此方面报道较多，在此不再 免因尿潴留引路高血压。④控制输液量和速度。 赘述。总之，只有不断提高围手术期的护理质量，才是促进患者旱 ４术后体位 日康复的法宝。 全麻术后传统上用去枕平卧６小时后改为半卧位，其目的主 参考文献 要是为了防止患者未清醒时呕吐引起吸人性肺炎。但一般经麻醉 【１】姚尚龙，王明玲．预防误吸与麻醉前禁食新概念．中华麻醉学杂 恢复室的复苏，患者回病室时大多已清醒，如继续采取去枕平卧 志，２０００，２０（４）：２５５． 位，常使患者感不适，不仅造成患者心理上及全身肌肉的紧张，甚 『２］赵书娥，尹灵朔，赵莉．围手术期低体温及其护理，国外医学・护理 至造成肌肉拉伤；此外有研究认为，床头低和长时间仰卧位是吸 杂志分册，１９９９，１８（１）：１２． 人性细菌性肺炎的一个危险因素Ｉ４］。本病区通过对全麻术后给予 【３］马燕兰，白俊柳．腹部术后高血压监护．中华护理杂志，１９９５，３０ 半卧位和去枕平卧位的研究比较，认为全麻手术患者清醒后，血 （４）：２０２． 压平稳即可垫枕或改为半卧位。 ｆ４］柳骅 啉芳钵位护理．国外医学・护理杂志分册，２０００，１９（６）：２５３． ５术后疼痛 『６］滕金亮，赵永泉，陈伯銮。术后镇痛时呼吸功能的影响．国外医 麻醉作用消失后，患者常感到伤口疼痛，２４小时内疼痛明显， 学・麻醉学与复苏分册，２０００，２１（３）：１６０． ３６例医疗纠纷因素分析 李瑞波 摘要：经对３６例医疗纠纷的发生因素进行分析，显示在各种缺陷中，工作制度落实不规范引起纠纷的发生率最高，为４１．６７％，其它依 次为服务态度问题３３．３３％，操作技术水准不够３０．５６％，诊疗程序不规范２５．００％，工作责任心问题１６．６７％。针时以上结果，认为通过强化 各项制度的监管与落实，提高医疗护理技术水平，加强医患之间的沟通可有效规避医疗纠纷的发生。 关键词：医疗纠纷；因素；分析 中图分类号：Ｒ１９７．３２３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２ＯＬＯ）２４—００７１—０２ 近年来，医疗纠纷日渐增多，导致医患关系紧张，给医院造成 或导致一个较大的缺陷，甚至是失误，而这三个层面又包含在医 损失，也给病人及其家属带来了痛若。分析纠纷特点，查找纠纷原 务工作中的各个环节中。３６例纠纷具体情况分析，见表ｌ。 因，寻求解决纠纷的途径，以减少纠纷的发生，维护医患双方的利 表１ ３６例医疗纠纷缺陷发生率 益，是加强医疗安全管理的重要内容。我院从２００８年１月～２０１０ 年６月共发生医疗纠纷３６例，通过整理从医源性角度进行分析， 现将有关资料总结如下。 １基本情况 我院是三级乙等综合性医院，２００８年至２０１０年开放床位 ８００张，平均年门诊量２２万人次，平均年出院人数１．７万人次，平 均年发生医疗纠纷争议ｌ４例。本组资料中外科系统２Ｏ例（涉及７ 个科室），占５５．５６％；内科系统１０例（涉及到８个科室），占 ２７．７８％；急诊科２例，占５．５６％；门诊１例，占２０７８％；医技科室３ 例，占８．３３％。 ２医疗纠纷的成因 ２．１资料分析：医疗纠纷发生的原因主要涉及三个层面：规范、技 术及责任。这三者是保证医疗安全和医疗质量的根本，三者中任 何一个因素发生缺陷都极易导致医疗纠纷的发生。当然，一个具 体的纠纷也可能是这三个层面综合所致，常因多方面的欠缺形成 注：缺陷发生率是指每项缺陷在３６例纠纷中发生的概率 ＋山西大同煤矿集团公司总医院（０３７￣３） 表１显示：在各种缺陷中，工作制度落实不到位，引起纠纷的 ２０１０年】Ｏ月２５日收稿 发生率晟高。为４１．６７％；其次为服务态度问题，为３３ ３３％；操作技 ７２ 内蒙古中医药 术水准不够，为３０．５６％。 方面的缺陷。主要见于内科及急诊科。具体为：诊断不明、病情进 ２．２根据上述结果我们对本组医疗纠纷具体成因做如下分析： 展迅速的疾病，当班医生对病情分析、判断等临床思维水平不够； ２．２．１工作制度落实不规范：工作制度是各项工作的基本保证，尽 罕见的意外及不良反应；跨专业处理病人未及时会诊，导致误诊； 管我院各项制度比较齐全，但少数科室的医护人员在工作中落实 医技科室诊断报告漏诊。 不到位。３６例纠纷中，有１５例存在此方面的缺陷。具体为：二线班 ３讨论与建议 未参加急诊和危重病人抢救，导致病人转归不理想。有的是下级 ３．１强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的改革：认真 医生未汇报，有的是下级医生虽然汇报了，但是上级医生未及时 执行各项医疗工作及管理制度是防止纠纷的基本保证。加大医院 到现场参与；在多科协作或诊疗活动交接过程中没有落实岗位责 管理制度的改革，从管理人手，从制度上保障医生的行为能够受 任制，出现不衔接或扯皮现象，导致纠纷发生；对进修生、实习生 到约束。我们可以探索主诊医师负责制，提高各主诊组之间的竞 带教指导不够，出现操作失误。 争，各主诊组为了能够吸引病人，必然会规范自己的行为，增加病 ２．２．２服务态度问题：３６例纠纷中，有１２例存在此方面的缺陷。具 人的满意度。 体为：在诊疗过程中态度不认真，说话生硬不耐烦；对病情变化不 ３．２提高医疗护理技术水平：首先，应提高准入门槛。在医务人员 及时处理；对病人反馈情况不予以重视，不认真检查病人，敷衍了 的引进以及医务人员实际工作等方面提高准人标准，严格审批程 事，当病情恶化后导致纠纷发生；对已出现的缺陷只找客观原因， 序 ；其次，加强住院医师规范化培养，刚毕业的医学生必须经过 不予以重视，激化了矛盾。 严格而规范的通科培养［２１。 ２．２＿３操作技术水准不够：３６例纠纷中，有１ １例存在此方面的缺 ３＿３加强医患之间的沟通：提高医务人员的法律意识，规范自已的 陷。具体为：医生检查操作失误；手术技术问题：“二进宫”手术、跨 行为。要认识到医患之间的法律地位是平等的，同病人进行沟通 专业手术、急诊手术操作者技术水准不够。 要到位，有的甚至要反复沟通，建立起相互信任、相互尊重的医患 ２．２．４诊疗程序不规范：３６例纠纷中，有９例存在此方面的缺陷， 关系，防范医疗纠纷的出现。在诊疗过程中认真履行告知义务。 是纠纷防范中可以控制的因素。具体为：手术病人谈话内容告知 参考文献 不充分，体现在手术的效果、手术的风险、术中方式的改变、术后 ｆ１１鞠金涛．医师自限性的缺实与修复．医院管理杂志， 的随访等环节，谈话缺少方法；危重病人病情介绍不详细，尤其是 ２００５，１２（６）：５８０—５８１． 预后转归告之不祥，家属对医疗服务的期望值过高。 【２］郑春雨，杨文宇．医疗投诉原因分析及医务人员管理＿中华医院 ２．２．５病情分析、判断等临床思维有偏差：３６例纠纷中，９例存在此 管理杂志，２００５，２１（６）：４１６－４１７． 出血性脑梗死临床分析 刘彩云’ 摘要：目的：探讨出血性脑梗死患者的临床特点及诊治。方法：对我院２００９年９月～２０１０年９月间收治的３６例出血性脑梗死患者的临床 资料进行回顾性分析。结果：出血性脑梗塞发生的主要病因为各种原因的脑动脉栓塞，血糖升高、溶栓及抗凝治疗可能与出血性脑梗 塞有关。本组脑梗死经综合治疗后好转３４例，死亡２例，发生出血性脑梗死后原有症状加重，但大量出血者仍需手术治疗，预后不良。结 论：出血性脑梗死是影响患者生存的严重并发症，及时诊断及治疗是降低病死率的关键。 关键词：出血性脑梗死；临床分析 中图分类号：Ｒ７４３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６—０９７９（２０１０）２４—００７２—０２ 为提高对出血性脑梗死（Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｉｃ Ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ＨＩ）认识，笔 高密度影，其ＣＴ值较原发性脑出血。ＭＲＩ在急性期表现为Ｔ１加 者对２００９年９月～２０１０年９月在我院住院经ＣＴ确诊的３６例ＨＩ 权像均呈高信号，Ｔ２加权像均呈低信号；亚急性期Ｔｌ和Ｔ２加权 患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。 像均呈高信号；慢性期ｎ和Ｔ２加权像均呈低信号。 １临床资料 ２治疗方法 １．１一般资料：我院２００９年９月～２０１０年９月间收治的经临床及 确诊后立即停用抗凝、溶栓、扩血管及血小板抑制剂等药物， ＣＴ和ＭＲＩ诊断为出血性脑梗死的患者３６例，其中男２４例，女 对有凝血功能异常者，在确诊后的３～７ｄ适当给予止血剂、新鲜血 １２例；年龄２９～８１岁，平均５９岁。既往有高血压病史１８例，糖尿 浆或纤维蛋白原等，不同程度地加用２０％甘露醇或速尿、人体白 病史ｌ２例，冠心病史１８例（并房颤８例），风心病史１０例（并房 蛋白脱水治疗，同时给予支持治疗，监测生命体征及指标。 颤６例），肺心病史６例（并房颤２例）。出血性脑梗塞发生时间最 ３结果 短３ｄ，最长２０ｄ，其中３～５ｄ发病３例，６～１０ｄ发病１４例，１１～１４ｄ 经上述综合治疗后，好转３２例，死亡４例（１１．１％）。 发病１２例，１５—２０ｄ发病３Ｏ例（８３＿３％）。人院后应用尿激酶６例， ４讨论 应用肝素８例，服用阿司匹林３６例，扩血管治疗２８例。 目前认为ＨＩ发生机制与以下几种因素有关：①闭塞血管再 １．２临床表现：头痛、呕吐１６例，意识障碍２０例，偏瘫３２例，失语 通：脑血管被栓塞后栓子破裂，溶解或远端血管麻痹后扩张使栓 １８例，抽搐８例，大小便功能障碍２８例，心功能不全１４例，肺水 子随血流移向血管远端，此时远端的血管由于已发生缺血坏死， 肿４例。 在血压的作用下破裂出血形成该病，使临床症状进一步加重；② １－３实验室检查：全部病例均查空腹血糖，血糖升高２０例，范围 梗塞面积及临床神经功能障碍的严重者更易发生该病；③血糖升 ７．６～１９．６ｍｍｏｌ／Ｌ，平均１１．８ｍｍｏｌ／Ｌ；３６例均行脑脊液检查，压力增 高：有报道，脑梗塞时血糖增高可使梗塞面积扩大或者进展为该 高２２例（２Ｉ２０—２．７ｋＰａ），４例红细胞计数升高，２例脑脊液为血性。 病，动物试验证明高血糖可使梗塞面积扩大２５倍，出血机会增加 １．４影像学检查：３６例均经头颅ＣＴ或ＭＲＩ检查，显示出血性脑梗 ５倍；本组３６例中，有糖尿病史１２例，血糖升高２Ｏ例。④早期应 塞位于大脑皮质ｌ６例，其中顶叶４例，额叶４例，颞叶４例，枕叶 用溶栓、抗凝药及扩容、扩血管药不当等：有报道，３ｈ内接受ｒｔ—ＰＡ ４例，颞顶叶２例；基底节区ｌＯ例；小脑４例；大脑半球大面积梗 治疗，出血性脑梗塞的发生率、死亡率均增加。本组３６例中，早期 塞６例。根据影像学形态分为血肿型８例，非血肿型２８例。ＣＴ表 应用尿激酶溶栓治疗６例，应用肝素抗凝８例，应用尼莫地平等 现为在原梗塞区内出现ＣＴ值与原发性脑出血相似的高密度影； 扩血管药物治疗２８例。 或在原缺血的低密度区内出现散在点状、条索状或斑片状混杂的 对出血性脑梗塞的治疗，目前多主张中性治疗，但我们认为， 宁夏回族自治区第三人民医院（７５Ｏ０１１） 出血性脑梗塞在病理生理上有其特殊性，故不能单纯按脑出血或 ２０１０年ｌ０月２０日收稿 脑梗塞进行治疗，应根据具体情况掌握治疗原则，应注意以下几
