贷款卡（编码）申请书
借款人全称： 新疆金石商品混凝土有限责任公司 _
企业(单位)代码： -4 贷款卡（编码）： 法人代表(负责人)姓名： 任继鹏 身份证件码：
中国人民银行乌鲁木齐中心支行 印制
1
申 请 人 承 诺 本报告书中所填情况、数据及附送的报表均属实。如有虚假，愿接受人民银行照章处理。特此承诺。 单位盖章： 法定代表人（负责人）签名：____________ 2012 年 3 月 26日 财务责任人签名：____________ 经办填表人签名：__________ 受理机关审查意见 经办人：__________ 年 月 日 受理机关盖章： 审批人：__________ 年 月 日 年 月 日 2
一、基本信息概况
借款人性质* 企业法人 借款人国别* 中国 借款人中文名称* 新疆金石商品混凝土有限责任公司 借款人外文名称 行政区划* 组织机构代码* 注册登记日期* 新疆 省 乌鲁木齐 市 头屯河区 县（市、区） 企业法人 2010年 5月 20 日 登记注册号* 营业执照到期日* -4 2030年 5月
19日 国税登记证号码* 2504 登记注册类型* 私人有限责任公司 小型 地税登记证号码* 2504 行业分类* 制造业 2010-5-20 借款人特征* 法定注册地址* 通讯地址* 从业人数* 成立年份* 乌鲁木齐市头屯河区北站西路965号 乌鲁木齐市头屯河区北站西路965号 借款人传真号码 借款人网址 财务部门电话2 是 邮政编码* 是 借款人联系电话* 借款人E-mail地址 财务部门电话1* 集团客户标志(是/否) 市公司标志(是/否) 经营场地面积 是 否 否 进出口权标志(是/否) 上市地1 上市地2 上市地3 否 股票代码1 股票代码2 股票代码3 租赁 m2 经营场地所有权 3
主要产品情况 （经营范围） 经办人姓名* 商品混凝土 身份证件类型* 身份证件号码* 说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；未加“*”标志的项为选择项，可以填写也可以不填写该项；个体工商户及事业单位无“上市公司标志”、“股票代码”、“上市地”、“集团客户标志”、“进出口权标志”、“注册资本”等项，可以不填写。 （2）借款人性质：分为企业法人、企业非法人、个体工商户、事业单位、其他。 （3）登记注册类型：按营业执照所载明的“登记注册类型”填写。 （4）借款人特征：分为大型、中型、小型、其他，请按《中小企业标准暂行规定》填写。 （5）行业分类：请对照《国民经济行业分》国家标准(GB/T 4754-2002)，按“中类”填写。 （6）经营场地所有权：分为自有、租赁、其他。
（7）身份证件类型：分为身份证、户口薄、护照、军官证、士兵证、港澳居民来往内地通行证、台湾同胞来往内地通行证、临时身份证、外国人居留证、警官证、其他证件。 二、资本构成信息 （一）注册资本信息 注册资金币种* 人民币 1200 注册资本：请按《法人企业营业执照》上载明的“注册资本”填写。
注册资金(万元)* （二）资本构成情况 ▲单位出资情况： 出资单位全称* 出资单位证件号码* 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 出资情况* 币种* 金额（万元）*
4
▲ 自然人出资情况： 出资人姓名* 身份证件类型* 身份证件号码* 出资情况* 币种* 金额（万元）* 任继鹏 安海军 朱惠军 薛晓航 合计 身份证 身份证 身份证 身份证 x 人民币 人民币 人民币 人民币 人民币 450 150 150 450 1200 说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；（2）本表按企业最新的《验资报告》等出资证明材料上的信息为准；对于资本或股东变更的借款人，以工商部门的出资证明变更材料为准。（2）若出资方为企业，应填写出资单位贷款卡编码、组织机构代码、登记注册号中的至少一个；若出资方为自然人，应填写出资人身份证件类型和身份证件号码。（3）身份证件类型：同上。
被投资单位全称* （三）对外投资资情况： 被投资单位证件号码* 贷款卡编码 组织机构代码 出资情况* 币种* 金额（万元）* 说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。
（2）被投资单位证件号码：至少选填“贷款卡编码”和“组织机构代码”中的一个。
三、高级管理人员信息 姓 名* 任继鹏 基 本 情 况 * 高管类别* 法人代表人 性 别* 男 证件类型* 身份证 证件号码* 出生年月* 1977 最高学历* 5
工 作 简 历 * 任继鹏 高管类别* 总经理 性 别* 男 任继鹏 证件类型* 身份证 证件号码* 出生年月* 1977 最高学历* 高管类别* 财务负责人 性 别* 男 证件类型* 出生年月* 高管类别* 证件类型* 出生年月* 高管类别* 证件类型* 出生年月* 高管类别* 证件类型* 出生年月* 身份证 证件号码* 最高学历* 性 别* 证件号码* 最高学历* 性 别* 证件号码* 最高学历* 性 别* 证件号码* 最高学历* 说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。
（2）高管人员类别：分为法人代表人、总经理、财务负责人等。 （3）证件类型：同上“身份证件类型”。
四、法人代表家族企业成员信息 家族关系* 姓 名* 家族成员信息* 证件类型* 证件号码* 证件类型* 证件号码* 证件类型* 证件号码* 证件类型* 证件号码* 证件类型* 证件号码* 证件类型* 证件号码* 家族成员所在企业信息* 企业名称* 贷款卡编码* 企业名称* 贷款卡编码* 企业名称* 贷款卡编码* 企业名称* 贷款卡编码* 企业名称* 贷款卡编码* 企业名称* 贷款卡编码* 6
证件类型* 证件号码* 企业名称* 贷款卡编码* 企业名称* 贷款卡编码* 证件类型* 证件号码* 说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项；（2）“法人代表家族企业成员”系指在其他企业担任高级管理人员的法定代表人的直旁系亲属；（3）家族关系：分为配偶、父母、子女、其他血亲、其他姻亲。（4）其他血亲包括：祖父(爷爷)、祖母（奶奶）、外祖父（外公）、外祖母（外婆）、伯父/伯伯、叔父/叔叔、姑妈/姑姑、舅父/舅舅、姨妈/阿姨/姨母、兄、弟、姐、妹、堂兄、堂弟、堂姐、堂妹、表兄、表弟、表姐、表妹、侄子、侄女、外甥、外甥女、孙子、孙女、外孙、外孙女。（5）其他姻亲包括：伯母、叔母、婶婶、姑父、姑丈、舅母、舅妈、姨父、姨丈、嫂、弟妇、弟妹、姐夫、姐丈、妹夫、妹婿、妹丈、公公、婆婆、岳父、岳母、伯、大伯哥、叔、小叔子、姑、大姑姐、小姑子、内兄、舅子、内弟、舅子、姨子、媳妇、儿媳、女婿。（6）证件类型：同上“身份证件
类型”。
五、集团公司/母子公司信息 上级(母)公司名称* 上级(母)公司贷款卡编码 上级(母)公司组织机构代码 说明：（1）表中“*”数据项为必填项，即在符合条件的情况下，必须填写该项。
（2）若有上级(母)公司，则“上级(母)公司贷款卡编码”、“上级(母)公司机构代码”中至少选
填一项。
六、当前未清信贷业务明细表 业务类别 贷款金融机构名称 币别 业务 发生日 业务 到期日 发生金额 （万元） 未结清 余额 信贷员 签章 7
财务主管签名： 填表人签名： 填表日期：
说明：1.本表须由单位财务人员填写，数据截至送人行审验的前一天。若页面不够填写可复印使用。
2.“业务类别”指未结清的“贷款”、“保理”、“票据贴现”、“贸易融资”“银行承兑汇票”、“信用证”、“保函”和“公开授信”等。
3.填报顺序：先按业务类别，再按金融机构分类；同一金融机构按业务发生日顺序进行逐笔填写。
七、当前未清对外担保明细表 被保证企业名称 说明：同上。 业务 类别 担保期限 币 担保 担保 别 金额 余额 金融机构 信贷员 签章 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 财务主管签名： 填表人签名： 填表日期： 8
9
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容