外架拆除申请报验表

外墙脚手架拆除报验申请表

工程名称： 编号：

脚手架拆除前验收记录

致： （监理单位） 我单位已完成拆除外架前的临边防护工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 脚手架拆除前验收记录 承包单位（章）_ 项目经理 ： ________________ 日 期 : _______________ 审查意见： 项目监理机构________________ 总/专业监理工程师________________ 日 期________________

工程名称：

施工单位：

序号 拆除部位 验收内容 拆除方案必须有可操作性 安全技术交底 临边防护必须维护到位 上岗人员是否持证上岗 拆除前连墙件及架管扣件有松动的必须加固牢靠 水平防护网必须随架体拆除 外墙砌体的缝隙、孔洞必须填塞饱满，墙体对拉螺杆必须割除 拆除区域内的临时警界区域，必须合理、安全 上岗人员的安全防护用具必须安全牢固 拆除部分与未拆除部分，架体必须分离；其无承载力的传递 全部验收内容符合设计及规范要求 施工单位检查评定结果 班组负责人： 年 月 日 项目安全员： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 施工单位验收记录 监理（建设）单位验收记录 1 2 3 4 符合要求 符合要求 符合要求 持证上岗 5 符合要求 6 外架 7 符合要求 符合要求 8 符合要求 9 符合要求 10 符合要求 监理（建设）单 位检查评定结论 监理工程师（建设单位技术负责人）： 年 月 日