福州市职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位 申请时间
福州市劳动和社会保障局统一印制
填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本 申请书时，要附以下材料：
1、药品经营许可证、合格证及营业执照的副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 其中： 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 人员营业人员数 构成 其他人员数 合计 申请 内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 劳动 保障 行政 部门 审查（印 章） 意见 年 月 日
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