急性心肌梗死

*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死 *第一诊断 （主要诊断） B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死 患者信息 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： ICD-10（三位码）： 诊断名称： 诊断名称： 姓名： A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入 *住院号： * 出生日期： 年 月 日 *费用 A公费医疗 B基本医疗保险 *入院途径 支付方式 C C商业保险 D 自费 E其他 *到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 发病时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分 诊疗时间 确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 AMI-1：到达医院后即刻使用过程质量 阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) *出院日期： 年 月 日 时 分 1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因 1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分 1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分 1.5完成首次心电图时间：1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 1.6STEMI或新发LBBB的确诊时间 ：1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 1.7首次心脏标志物检测时间：1、即刻 2、≤10min 3、≤30min 4、≤60min 5、≤90min 6、≤1d 7、＞1d 8、未使用 肌钙蛋白T（TnT）检测值 μg/L 肌钙蛋白I（TnI）检测值 μg/L 肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测值 U/L 心肌肌红蛋白（Myo）检测值 μg/L 2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否 2.2 CDFA评价（首次） 2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 肺动脉高压 A是 B否 2.2.5 肺动脉收缩压： mmHg 2.2.6 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行 2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄65～74岁 B 3分：年龄＞75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压＜100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) AMI-2：实施左 E 2分：心率＞100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)Ⅱ～Ⅳ级 心室功能评价 G 1分：体重＞67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间＞4h 总分值： 请输入数字 2.4 危险评分方法(NSTEMI)0～7分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄≥65 岁 B 1分：≥3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛≥2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线≥0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄≥50% 总分值： 请输入数字 2.5 NSTEMI危险分层 －－请选择－－ A低危险组 B中危险组 C高危险组 AMI-3：再灌注AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 治疗（仅适用心肌梗死） 3.1.1 溶栓治疗的适应证 AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间< 12小时，年龄< 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压<100 mmHg）或心率增快（>100次／分钟）患者治疗意义更大。 Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。 Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时间12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。 Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180 mmHg和（或）舒张压>110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。 Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时间>24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。 3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可直接进入AMI-3.2） A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。 C近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（> 180／110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率2～3），已知有出血倾向。 G近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10 min）的心肺复苏。 H近期（< 3周）外科大手术。 I 近期（< 2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。 J 曾使用链激酶（尤其5天～2年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。 K 妊娠。 L 活动性消化性溃疡。 M其他 3.1.3 溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称： 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.1.3.1实施溶栓（治疗性操作）ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否 3.1.4 再灌注治疗延迟主要原因 A全身情况 B技术、设备 C经济 D知情同意 E医院管理系统（制度、流程） F其他 （>30分钟） 3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落 AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症） 3.2.1 直接PCI的适应证 ⅠA ⅠB Ⅱa Ⅱb 其他 3.2.2 补救性PCI A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通于ST段抬高型Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV、肢体导联≥0.1 mV），或提示梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。 B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流0~2级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 －－请选择－－ LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度 －－请选择－－<50% 50-75% 75-99% 完全闭塞 3.2.4 主施PCI医师 －－请选择－－ 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.5 实施PCI情况 36.03,00.04 单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓 36.03,00.04, 36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓 36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入 00.66单支冠脉球囊血管成形术 00.66，00.41 2支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）2根 00.66，00.42 3支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）3根 00.66，00.43 4支冠脉球囊血管成形术（ICD-9-CM-3）4根或更多 36.06非药物洗脱冠脉支架置入 36.07药物洗脱冠脉支架置入 其他 3.2.5.1 PCI主要靶血管 LM LM-LAD LM-LCX LM-中间支 LCX RCA LAD 中间支 3.2.5.2 术毕TIMI血流恢复程度 0级 1级 2级 3级 3.2.6 PCI治疗延迟(>90分钟)主要原因 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症 3.2.8 心梗并发症治疗 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗 AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他 3.3.2 患者自身原因 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分 （在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束） 4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 β-阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.3.1 住院24小时内使用β-阻滞剂 A是 B否 AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 4.3.2 β受体阻滞剂治疗的禁忌证为 A心率< 60次／分钟 B动脉收缩压< 100 mmHg C中重度左心衰竭(≥ Killip Ⅲ级) D二、三度房室传导阻滞或PR间期> 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目） 4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择 A AMI急性期动脉收缩压< 90 mmHg B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌酐> 265 μmol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等 4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期 间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.3 β-阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否 AMI-6：出院后 使用阿司匹ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者） 7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制） A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级）； B方案(1) β受体阻滞剂（β-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期AMI-7：为患者用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； 提供健康教育 B方案(2) 血压控制（Blood pressure control）：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h尿蛋白>1000mg）就控制到125/75mmHg； C方案(1) 降低胆固醇（Cholesterol lowing）：首要目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL),待降低LDL后，考虑贝特类或烟酸类药物、鼓励增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，贝特类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL； C方案(2)戒烟（Cigarette quiting）； D方案(1)控制糖尿病（Diabetes control）：FPG 5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc 6.0-7.0%； 6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.3 β-阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否 6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否 林、β阻滞剂、6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否 D方案(2)饮食（Diet）：适度饮酒、钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品； E方案(1)运动（Exercise）：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）； E方案(2)健康教育（Education） 结果质量 8.1 住院费用： 总计住院费用： 元 药费： 元 8.2 住院天数 住院 天 8.3 诊疗结果 A痊愈 B好转 C无效 D自动出院 E死亡-呼吸循环衰竭 F死亡-猝死 G死亡-心源性休克 H死亡-脑梗死 I死亡-冠状动脉破裂 J死亡-急性多壁心肌梗死 K死亡-室间隔穿孔 L死亡-心脏破裂 M其他 8.4 患者出院时状态 A生命体征稳定 B血液动力学稳定 C心电学稳定 D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤停/心肺复苏 G择期PCI H择期CABG I其他状态 AMI-8：平均住8.5 风险因素（既往史） 院日/住院费 A年龄65岁以上 B糖尿病（DM）和糖尿病并发症 用 C冠状动脉搭桥术（CABG）手术的历史 D充血性心力衰竭 E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征 G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭 I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪 K血液病 L严重心律失常 M转移性癌和急性白血病 N癌症 O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘 R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病 T药物/酒精滥用/依赖/精神病 U脑血管疾病 V肺炎 W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病 X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死 Z曾有其他位置的心肌梗死 8.6 出院时去向 A转入外院继续康复治疗 B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治疗 D转入护理院 E回家休养 F其他