鲨ｇｂｌＤ鱼墨鱼』Ｑ垡幽鱼！Ｑ！丛殳鱼ｌ垒ｌＤ鱼！鱼垡ｉ垡鱼２００９Ｖｏｌｕｍｅ１１Ｎｏ．１０（ＳｅｒｉａｌＮｏ．７２）近期发布几项血栓抗凝药物临床应用中国专家共识介绍黄宏星（中国医药导刊，北京１００８１０）【关键词】依诺肝素；磺达肝癸钠：阿替普酶：专家共识【中图分类号】Ｒ９７３＋．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１００９－０９５９（２００９）ｌｏ－１６３８．０２由‘中国医药导刊》总编辑胡大一教授牵头组织、中国医师协会心血管内科医师分会、中华医学会心血管病分会近期在京发布了‘依诺肝素在急性冠脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》、《选择侣＇ｊ－Ｘａ因子抑制剂——磺达肝癸钠急性冠脉综合征临床应用中国专家共识》‘急性ｓＴ段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识（修订版）》和《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》，对心血管血栓抗凝药物临床应用进行规范，涉及的药物有依诺肝素、磺达肝癸钠和阿替普酶。共识的推出，对指导临床医生规范用药、挽救更多的生命、减少医疗纠纷有重要意义，现介绍如下。１依诺肝素１．１简介依诺肝素（克赛）为低分子肝素是普通肝素经过酶解或化学降解纯化后得到的产物，分子量３０００～７０００Ｄａ。是母代肝素通过苯甲酯１３消除化学裂解制成的低分子肝素，其活性作用位点为独特的１，６－脱水环状（二环）结构。依诺肝素通过与抗凝血酶ＩＩＩ（ＡＴ－ＩＩＩ）结合，催化灭活凝血因子ＩＩａ、Ｘａ、Ｉ】【ａ、ＸＩ棚ＸＩＩａ，其中主要通过抑制Ｘａ发挥抗凝作用。依诺肝素皮下注射后几乎１００％吸收，达到血浆平均最大抗）【ａ活性为２．３５ｄ，时，绝对生物利用度接近１００％。推荐剂量下的依诺肝素表现为线性药动学特性，抗凝作用与剂量相关。依诺肝素部分在肝脏代谢失活，部分以活性形式经肾脏清除，原型清除约１０％。皮下给药抗）（ａ活性清除半衰期约为撕小时。在严重肾功能不全的患者中（清除率＜３０ｒａｌ／分）清除率降低。依诺肝素用于ＰｃＩ术中抗凝，出血高危患者必要时检测抗Ｘａ因子活性。依诺肝素的不良反应极少。依诺肝素在ＡｃＳ抗凝、在ＳＴＥＭＩ溶栓治疗、在冠状动脉介入治疗、与凹ＩＩｂ／ＩＩＩａ抑制剂的联合及在特殊人群中的应用。Ｉ．２治疗建议给药方法：（１）建议皮下注射给药，禁止肌肉内注射：血液透析、体外循环时应通过静脉内给药途径；（２）用药剂量按照年龄、体重、肌酐清除率调整。根据年龄、肾功能推荐给药剂量如下：（９年茜ａ＜ＴＳ岁：起始给予３０ｍｇ静脉负荷量，随后ｌｍｇ／ｋｇ皮下注射１２ｈ１次。②年龄／＞７５岁：停用起始负荷量，直接给予０．７５ｍｇ／ｋｇ皮下注射１２ｈ１次。③无论年龄，Ｃｃｒ＜３０ｍｌ／ｍｉｎ．．不用起始负荷量，直接给予Ｉｍｇ／ｋｇｃＡＢＧ，啪１酬Ｉ患者无论接受保守治疗或介入治疗，依诺肝素代替皮下注射每天１次。（３）ｕＡ／ＮｓＴ蹦Ｉ治疗建议：除非计划２４ｔ］、时内行ＬｌＦＨ怍为辅助抗凝治疗药物，建议抗凝持续时间８天。（４圈旺ｗＩ治疗建议：依诺肝素代替ｌ州用于ＳＴＩ瑚Ｉ溶栓、早期ＰＣＩ和未溶栓患者的辅助抗凝治疗，疗程至少４８，ｂ时，建议抗凝持续时间８天。（５）在介入治疗术中的应用：①依诺肝素可代替ＵＦＨ用于ＵＡ／ＮＳＴＥｂｌＩ患者择期或急诊ＰｃＩ术中抗凝。一般患者可单次给予依诺肝素０．５ｍｇ／ｋｇ静脉注射，首次剂量后９０分钟，静脉追加０．３ｍｇ／ｋｇ的依诺肝素，或病变复杂预计手术时间长的患者单次给予ｏ．７Ｓｍｇ／ｋｇ静脉注射。②对于已经接受依诺肝素抗凝治疗的ＡＣＳ患者，包括ＳＴ翻Ｉ，建议在ＰＣＩ术中继续应用依诺肝素。术中抗凝采用８小时为补充抗凝药物剂量的时间点：接受过２次标准剂量依诺肝素皮下注射Ｂ小时内，无需追加依诺肝素；ＰＣＩ前８小时内接受１次标准剂量依诺肝素皮下注射，或ＰｃＩ术前弘１２小时接万方数据受过标准剂量依诺肝素皮下注射，于ＰＣＩ前静脉追加０．３ｍｇ／ｋｇ的依诺肝素：如果在ＰＣＩ术前最后一次使用依诺肝素的时间＞１２小时，建议在ＰＣＩ过程中按常规抗凝治疗。应注意保持导管内充满造影剂，防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用。⑨不推荐普通肝素与依诺肝素混用及不同低分子肝素之间交叉使用。④非复杂ＰｃＩ术后不推荐常规抗凝治疗。⑤不推荐常规检澳ｍ碱抗ｘａ因子活性，出血高危患者必要时监测抗）（ａ因子活性。⑥严重肾功能障碍患者（肌酐清除率＜３０ｒａｌ／ｒａｉｎ）ＰＣＩ术中如需使用依诺肝素抗凝，其用最应减少５０％。⑦股动脉拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药６小时后（静脉给药４小时后）拔管。１．３禁忌症对肝索及依诺肝素或其它低分子肝素过敏。有低分子肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）凝血功能障碍。１个月内的出血性脑卒中病史。有出血倾向的重要器官损伤。活动性出血期间。２磺达肝癸钠２．１简介磺达肝癸钠是第—个人工合成的）（ａ因子选择性抑制剂，它以１：ｌ的比例与抗凝血酶（ＡＴ）上的戊糖结构结合而抑制因子Ｘａ，从而阻断凝血级联反应的进程。与咖Ｉ栅环同，磺达肝癸钠不与血小板结合，也不与血小板因子４相互作用，临床使用中罕有ＨＩＴ发生。磺达肝癸钠在ＡｃＳ患者中进行了大量研究。其中０ＡＳＩＳ一５研究显示在Ｕ蚋ＳＴＥＳＩ患者中，磺达肝癸钠在９天时的死亡、ＭＩ或者顽固性心肌缺血事件不劣于依诺肝素，而严重出血事件较依诺肝素组降低４８％。３０天时磺达肝癸钠组死亡率较依诺肝素组显著降低１７％。中国３４０例亚组分析显示，磺达肝癸钠组的联合终点及大出血事件的发生率与全球结果一致。ＯＡＳＩＳ－６研究结果显示在ＳＴＥｂｌＩ患者中，与常规治疗相比，磺达肝癸钠使９天、３０天和研究结束的联合终点的相对风险分别降低１７％、１４％和１２％。两组间总的严重出血发生率无显著差异。中国１４８８例亚组分析显示，磺达肝癸钠组在降低第３０天的死亡、再发心肌梗死事件及大出血事件的发生率方面与全球结果一致。因此，上述两项研究结果均适用于中国人群。另外，近日，中国ＳＦＤＡ已批准该药物的适应证。２．２治疗建议（１ｌ聃／Ｎ诳Ⅺ：①如患者选择保守治疗。建议优选磺达肝癸钠。②如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠。③对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠，优于Ｉ腑鄹鼎。④如患者拟行冠状动脉搭ｇｒ－Ａｔ，应在术前至少２４小时停药，可于术后４８小时重新开始。⑤推荐剂量：磺达肝癸钠，２．５唱，皮下注射，每日１次。建议治疗—般不超过Ｂ天。（２舢：①如患者拟进行直接ＰｃＩ，不建议选用磺达肝癸钠。②如患者选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝。③如患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠。④推荐剂量：首次静脉注射２．５晖，以后２．５唱，皮下注射，每日１次，建议治疗一般不超过８天。国际会议第２０届国际长城心脏病学会议暨第１５届国际心血管药物治疗大会综合报道魏金明，黄宏星（国家食品药品监督管理局信息中心，北京１００８１０）【关键词ｌ心脏病学；【中图分类号】Ｒ“心血管药物；心血管疾病；ＡＣＣ论坛：预防【文献标识码】Ａ【文章编号】１００９－０９５９（２００９）１０－６３９－０３２００９／４Ｅ１０月９－１２Ｈ，第二十届长城国雨Ｄ脏病学会议暨第十五自３０个国家和地区、Ｉ（Ｘ）Ｏ（Ｏｊ≥名专家、学者及专业人士参加会议。１再创佳绩、共谱华章展、最新概念、最新成果。届国雨０血管药物治疗大会（ＧＷＩＣＣ＆ＩＣＣＰ２００９）在北京召开。来ＡＣｃ论坛由现任主席Ａｌｆｒｅｄ九Ｂｏｖｅ教授率领的专家团，就ＡｃＣ２００９热点、回顾２００９年关键临床试验、分析心血管危险评估的方法与结果，与广大中国医生分享２００９年，ｂ血管领域的最新进展。此外，美国超声心动学会（ＡＳＥ）、心血管造影与介入学会（ＳＣＡＩ）、美国预防心脏病学会（ＡＳＰＣ）全新加盟ＧＷＩＣＣ２００９，ＨＲＳ、ＩＳＨＮＥ、ＣＣＴ、１．１国尚洽作，引进前沿技术由长城国际心脏病学会议组委会（ＧＷＩＣＣ）、国际心血管药物治疗学会（ＩＳＣＰ）、美国心脏病学学院（ＡＣＣ）、欧洲心脏病学学会（ＥＳＣ）、日本循环器学会（Ｊｃｓ）、亚太心脏联盟（ＡＰＨＡ）、（美国）心律学会（陬Ｓ）、美国超声心动学会（ＡＳＥ）、美国预防心脏病学会（ｈＳＰＣ）、中国医师协会心血管内科医师分会（ＣＣＣＰ）和中华医学会心血管专业委员会等多个国内外重要学术组织或机构联合主办的ＧＷＩＣＣ＆ＩＣＣＰ２００９，以“心血管医生领跑健康中国”为主题，高举“公益、规范、预防和创新”的旗帜，以心血管病预防为中心，在１４１、会场，举行１８３场专业论坛，其中包括１７个国际联合论坛和３８个专题会，讲座及病例报告８８７人次，手术演示２４场次。内容涵盖基础与临床心脏病学、介入性心脏病学、老年心脏病学、心血管影像医学，以及脑血管病学、糖尿病学、心身医学和社区医学等多个相关领域。大会征文历时２月余，共征集到中文摘要１３４２篇，英文摘要６９５篇，内容涉及冠心病、动脉硬化、基础研究、心律失常及心脏起搏电生理、高血压、心血管疾病影像学、心血管病流行病学及预防医学等２０多／ｔ－ｔ页域。依托临床研究和国际合作，多学科交叉融合，多个舞台、多种模式，展现创新理念、引进前沿研究、介绍全新技术、推出高端设备，共同分享心血管及其相关领域的最新进与依诺肝素相比，磺达肝癸钠出血危险较低，对于无肾功能受损的老年患者（＞７５岁）无需调整剂量。在肾功能不全患者中，磺达肝癸钠组的出血发生率亦显著低于依诺肝素。０ＡｓＩＳ－５研究中肌酐清除率≥２０ｍｌ／ｍｎ的肾功能受损患者磺达肝癸钠未调整剂量，出血风险仍显ＣｎＡＨＡ、ＵＭＮ、中日、中德继续带给大家相关领域的新思维、新进展。Ｉ（Ｌ＇Ｐ＠（；Ｗ－ＩＣＣ２００９由国际心血管药物治疗学会和长城会共同主办，第一次在中国举行的国际性心血管药物大会，届时来自该学会和长城会的国际知名专家、学者将围绕心血病药物展开广泛的交流和讨论，展示给大家全面的药物学进展和发展方向。１．２防控疾病，维护健康ＧＷＩＣＣ２００９将再次屹立于疾病控制的潮头，提倡心血管医生从我做起，以健康、文明的生活方式，强调控制多种危险因素：戒烟、降血压、降血糖、降胆固醇、控制肥胖等，来预防和控制心血管疾病的发生和进展，进一步降低其致残和致死率，提高人类生存和生活质量。为了让中国心血管医生充分了解心血管病预防的重要性，并更好地用于对患者心血管疾病的预测，今年的长城会将“控烟”、“糖尿病与心血管病论坛”、“血脂论坛”、“生活方式论坛”、“健康社会行”等统一到心血管病预防旗下，进一步高举预防旗帜，明确学科发展的方向和目标，关注心血管疾病对普通居民经济和生活的影响，展现国际先进国家和发展中国家心血管疾病预防的现状和发展动向。“健康社会行”以“心血管医生领跑中国健用方便。ＧＵＳＴＯ研究显示，ｒｔ—ＰＡ加速给药组开通冠状动脉优于链激酶，每治疗１０００例患者减少１０例死亡。临床研究提示ｒＰＡ和ＴＮＫ＿ｔＰＡ与ｔ－Ｐｈ加速给药疗效相似，但是给药方便，更适合院前溶栓。ＴＵｏｃ研究比较了阿替普酶９０ｍｉｎ５０ｍｇ给药方法（８ｍｇ青］ｔ脉推注，随后４２ｍｇ静脉滴注）与尿激酶（１５０万单位）３０ｍｉｎ给药直接对照的小样本研究，结果显示阿替普酶组的再通率明显较高，但其ＴＩＭＩ血流达到Ⅲ级的比例仅有４８％，逊于ｌＯＯｍｇ研究中ＴＩＭＩ血流Ⅲ级的比例。但目前没有阿替普酶５０ｒａｇ与１００ｍｇ直接比较的前瞻性随机对照研究。３．２治疗建议尽管尿激酶和ｎ－Ｐ＾两种溶栓药物１２ｄ，时疗效相当，但ｒｔ—ＰＡ能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间，从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首ｉｔａ－ｔ－ＰＡ方案。著低于调整剂量帆酐清除率≤３０ｍｌ／ｍｉｎ减量至１埘ｇ／Ｋｇ每日ｌｔｋ）的依诺肝素。但本着安全第一原则，磺达肝癸钠用于高龄及肾功能不全的患者仍需个体化评估出血风险，并注意观察出血并发症。３阿瞽普酶３．１简介阿替普酶ｈｔＰＡ，爱逯立）是目前世界上唯一利用基因工程技术生产的与人体内源性阿替普酶几乎完全相同的产品，其主要适应症是急性心肌梗死、急性缺血性脑卒中及血流不稳定的急性大面积肺栓塞。ｎ平Ａ是特异性纤溶酶原激活剂，具有快速、简便、易操作、安全性高、无抗原性的特点（半衰期４～５ｍｉｎ）。可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。目前，其他特异性纤溶酶原激活剂还包括基因工程改良天然溶栓药物及ｔ－Ｐｈ的衍生物，主要特点是纤维蛋白的选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉推注，药物剂量和不良反应均减少，使阿替普酶：（Ｚ）９０ｍｉｎ槲药法：首先静脉推注１５嚷，随后３０ｍｉｎ持续静脉滴注Ｓａｎｇ，剩余的晒呵邗伽ｉｎ持续静脉滴注，最大剂量ｌＯＯｍｇ。（２）３ｈ给药法：首先静脉推注ｌＱ聘，随后１ｈ持续静脉滴注５０唱，剩余剂量按１Ｑ略／３嘶诵蛳衣滴注，至３１１末滴完，最大剂量ｌＯＯｍｇ。万方数据