病历号 母亲姓名 孕周 新生儿体重 kg
填表人 填表时间 年
月 日
1、快速评估：新生儿出生时立即评估 √是，×否 足月 羊水清 正常呼吸或哭声 肌张力好
2、若羊水胎粪污染,进行有无活力评估 √是, ×否, O未评 正常呼吸或哭声 肌张力好 心率<100次/分
3、评估指标 措施 呼吸（√） 正常 初步复苏30秒后 正压通气30秒后 心率(次/分) 氧饱和度 差 无 正压通气加胸外按压60秒后 使用肾上腺素后评估 使用生理盐水后评估 实施其他重要措施后的评估 (注明 )
4、复苏抢救措施及时间 措施 出生- 31秒- 61秒- 2- 3- 5- 10- 30秒 60秒 2分钟 3分钟 5分钟 10分钟 20分钟 初步复苏步骤 气管插管吸引胎粪 常压给氧 正压通气 气管插管 胸外按压 肾上腺素 生理盐水 其他措施(注明)
5、Apgar评分 体征 心率 0分 无 1分 2分 1分钟末 5分钟 10分钟 20分钟 <100>100次/ 次/分 分 微良好， 弱,哭 不规律 呼吸 无 肌张力 松软 有些动作灵 弯曲 活 反应 无反痛苦哭,反应 应 表情 灵敏 发绀四肢全身红 或苍青紫 润 白 总 分 肤色 6,出生时间 点 分,:复苏开始时间 点 分: 复苏结束时间 点 分 7.儿科医生达到复苏现场时间距离分娩前 分钟,或分娩后 分钟 8主要复苏人员: 1)产科医生 2)儿科医生 3)助产士/护士 4)麻醉师 9,抢救结局: 1)成功 2）失败，现场死亡 3）家属放弃 4）转新生儿病房 （或转诊）
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