第二季度，护理部按照今年修订的质控检查标准和要求，组织各质控组成员对全院各护理单元分别进行了3次护理质量专项检查，加之护理部日常督导质控发现的问题和护士长夜查房检查中发现存在的问题等进行总结、分析并制定整改措施如下：
一、第二季度护理质量检查情况汇总：
第二季度护理质量检查情况
科室不足 肿瘤/肾内科 基础护理 护理文书 1、处理医嘱错误；2、明星护士站 1、胳臂患者无管道标识；2、有跌倒/坠床风险的患者未进行认真评估 1、责任护士不知晓患者风险评体温单内容填写不全；1、值班室内个人物品过2、个别患者未填写输液多，摆放不整齐 过程记录 1、冰箱内存有皮试液；2、治疗内有杂物 心内科 估的内涵，评估内容与患者病1、医嘱处理错误一处 情不符 小儿科 1、患儿入院评估内容不全 1、入院介绍不到位，患者不知呼吸科 晓责任护士；2、个别患者未填写床头牌；3、患者入院评估内容与患者实际病情不符 1、入院介绍不到位，患者不知内分泌科 晓责任护士；2,、患者护理评1、血压记录不正确 估内容与实际情况不符； 1、责任护士不知晓患者风险评1.个别患者未填输液过消化内科 估的内涵，评估内容与患者病程记录；2、体温单内容情不符 填写不全 写不全，无签名 1、体温单内容填写不全；2、个别患者未填写输液过程记录 1、护理交班报告眉栏填1、值班室个人物品摆放不整齐 1、治疗室操作台面使用过的空针未撤 1、治疗室物品放置不规范 1、治疗室药品摆放不够规范 神经内科 1、入院介绍不到位，患者不知1.个别患者未填输液过1、值班室内个人物品过晓责任护士；2、护理人员不知程记录 晓护理评估内涵 康复科 多，仓库物品摆放不整齐 1、患者入院评估内容不全；2、1、医嘱处理流程不规范 1、值班室内个人物品过多 患者风险评估不到位 1、入院介绍不到位，患者不知晓责任护士；2、患者“六洁四无”不到位；3、患者无护理评估 1、入院介绍不到位，患者不知1、交班报告眉栏填写不1、换药室物品放置不规1、体温单内容填写不全 范；2、换药室内医疗垃圾处理不及时 1、治疗室、护士值班室、被服仓库物品摆放乱 1、换药室物品放置乱，无妇产科 眼科 晓责任护士；2、患者“六洁四全，护士不签名，书写无”不到位 不规范 耳鼻喉科 1、患者“六洁四无”不到位 1、交班报告内容有涂改 菌物品和非无菌无菌物品混放 普外科 胸外/泌尿外 关节外科 1、护理评估与病情不符；2、1、临时医嘱输血执行时1、治疗室内、换药室不够患者“六洁四无”不到位 间与实际不符 清洁 1、交班报告眉栏填写不1、换药室物品放置不规1、患者“六洁四无”不到位 全；2、化验单粘贴不规范；2、换药室内医疗垃圾范 1、护理评估与病情不符；2、患者“六洁四无”不到位 1、护理评估与病情不符；2、患者“六洁四无”不到位 处理不及时 1、值班室个人物品摆放不1、交班报告书写不认真 整齐 1、交班报告眉栏填写不全；2、交班报告书写内容有涂改 1、治疗室、值班室个人物品摆放不规范 1、治疗室台面有用过的空针 脊柱外科 1、入院介绍不到位，患者不知1、医嘱处理不正确一神经外科 晓责任护士；2、患者“六洁四处；2.体温单内容填写无”不到位 保健科 1、护理评估与病情不符； 不全 1、交班报告眉栏填写不全，用笔颜色不规范；2、1、治疗室内有皮试液 体温单填写内容不全 二、存在问题和原因分析：
（一）1、全院护理文书方面普遍存在的问题：临时医嘱执行时间和签名问题不够规范；交班报告书写不够认真，眉栏项目填写不全；个别科室仍然存在不填写输液过程记录单的现象；个别科室输血时间与输血安全护理记录单上世纪执行时间不对应；各科室普遍存在体温单上项目填写不全。
2、原因分析：（1）护理人员工作态度不够认真，导致内容书写不全；
（2）护理人员的法律意识不够强，没有充分认识到护理文书记录缺陷会在医疗纠纷中承担不该承担的法律责任；（3）年轻护理人员缺乏书写护理文书记录的基本功；（4）科内质控小组、护士长、护理部对护理文书方面的督查力度不够。
（二）1、基础护理方面存在的问题：大部分患者不知晓自己的责任护士是谁，入院介绍未达到理想效果；患者的“六洁四无”指导不到位，大部分科室的患者床单位不够整洁、指（趾）甲长而不洁。 2、原因分析：（1）责任护士对患者的入院指导做的不够认真，未达到理想的效果；（2）患者的文化素质相对不高，思想上不重视护理人员的入院指导；（3）入院卫生处置指导不到位，未引起患者足够的重视；（4）护理人力不足，护理人员没有时间注重基础护理方面的质量；（5）护理人员的责任心不强，不重视基础护理，加之科内质控和护理部质控力度不大。
（三）1、“星级护士站”方面的存在问题：全院护理单元的科容科貌有了明显改观，大部分护理单元的护士站、换药室、被服仓库、值班室内物品摆放整齐，符合管理要求，只有极个别的值班室个人物品稍多，此评选活动极大的调动了护理人员的积极性，收到了良好的效果。 2、原因分析：“星级护士站”收到了良好的效果，充分调动了大家的积极性，只有极个别护理单元的值班室和被服仓库物品较多的原因在于个别护理单元呈持续加床状态，被服物品多，护理人员多，各护理单元的家具不够用等因素造成的。 三、整改措施
1、护理部组织护理人员法律意识方面的培训学习，进一步提高护理人员的法律意识。
2、加强年轻护理人员护理文书书写方面的培训学习并进行考核，提高护理人员护理文书书写基本功。
3、护理人员进一步重视患者入院指导和健康宣教工作，进一步增强护理人员的护患沟通能力。
4、各科质控小组、护士长及护理部加强护理质控工作。
5、检查结果与绩效考核挂钩，体现优劳优得，带动护理人员的工作积极性。
护理部 2014年6月27日
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