简谈《侵权责任法·医疗损害责任》

妇产科医疗纠纷的形势及防范

医院作为与百姓生命自息息相关的窗口行业，医疗纠纷‘医闹’事件时有发生，在我国医疗纠纷的普遍程度与医疗卫生服务的普及程度是一致的，哪里有医疗服务，哪里就有医闹纠纷，医疗纠纷产生的根源——源于相关：包括医疗卫生，医疗健康保障制度，药品制造与流通制度，社会救济制度，社会养老保障制度，失业保障制度，社会保险制度，价格制度等。长期以来，我国对于医疗机构经患者造成的损害，在立法和实践中都采用事故模式，动不动就扣上医疗事故的帽子，《医疗事故处理条例》成了医务人员在在医疗执业中永远挥之不去的阴影，如有些过失事件界定为医疗事故，医疗事故这部门规存在某些缺陷和问题，以致于侵权责任法出台。由于《侵权责任法》采用的是医疗损害责任的概念，规避使用医疗事故概念，从其外延上来看，医疗损害责任要大于医疗事故责任。无论是否构成医疗事故，只要患者有损害，我们有违法行为，就构成了医疗损害赔偿。侵权责任法·医疗损害责任出台。对医疗机构及医师是不利的，对患者有利，以就是说对医师的技术水平、服务态度、责任心、沟通水平等要求更高，只要在某一方面出现问题或稍有舒服，对患者造成损害就要赔偿。

一、侵权责任法概况

2009年12月26日第十一届全国人民代表大会常委委员会第十二次会议讨论通过，于2010年7月1日起实施共12章92条，其中医疗损害责任位于第7章共11条。医疗损害责任在《侵权责任法》中以专章规定，在世界上也是首创，是中国特色的《侵权责任法》它将医疗损害责任分为3大类型。1、医疗技术损害责任。2、医疗伦理损害责任。3、医疗产品损害责任。

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内容包含：1、医疗侵权责任的概念及构成。2、医疗过错的认定原则。3、医疗过错推定的条件。4、医疗机构免予赔偿的事由。5、医疗物品责任。6、医疗机构制作并管理病历的责任。7、对过度医疗和医闹做了禁止性规定。

2002年4月1日以后，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

内容要点：

一个核心：医疗损害

两个重点：医疗告知，病历资料

三免责：因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任。（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。

四要件：详细内容见后面

五告知、六推定、七责任、八文书、九概念、十情形

二、概念

（一）医疗损害责任：是指医疗机构或其医护人员因为其自身的过错，在医疗活动中对患者造成了损害，从而需要由医疗机构对患者及其家属承担的损害赔偿责任。

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（二）医疗侵权责任的构成：

构成要件是指承担一般侵权责任的各种作为必要条件的因素。四要素说法：医疗损害赔偿责任的构成需要符合以下四方面的要素。（1）违法行为；（2）损害后果；（3）因果关系；（4）主观过错。

只有在这四方面要素同时具备的情况下，医疗损害赔偿责任才能成立，才需要由医疗机构承担赔偿责任。

医疗机构及其医护人员在诊疗活动中存在违法行为是构成医疗损害责任的必备条件，这一案件事实上包括三方面要素。即主体必须是医疗机构及其医护人员必须是在诊疗活动过程中，同时必须存在违法行为，必须对患者造成了损害后果。

医疗机构及其医护人员的违法行为和患者的损害之间存在因果关系。

因果关系和医疗过失的认定最终依据鉴定结论。因此，鉴定将会成为医疗侵权诉讼的核心证据。

1、违法行为：是指医疗机构或者其医护人员在对患者实施诊疗活动时存在违反相关医疗卫生法律法规。行政规章及其它有关诊疗规范的规定行为。医疗机构及其医护人员在对患者实施诊疗行为过程中必须遵守相关规定，遵守《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病例书写基本规范（试行）》等法律法规，规章制度的规定，严格执行无菌操作，病历书写，病理管理等方面，如违反操作常规及相关规定就构成了违法行为，那么在同时符合其他要件的情况下，医疗机构就需要承担责任。

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2、损害后果：必须是法律明确规定的后果，必须是侵害了患者受法律保护的合法权利，医疗损害责任主要侵害患者的权利包括生命权、健康权、财产权益、隐私权、监护权等，也就是说，医疗机构及其医护人员的行为分割了患者的上述合法权利，产生了一定的损害后果，才可能构成医疗损害责任。

3、因果关系。是医疗机构及其医护人员的违法行为和患者的损害后果之间客观上存在的联系，因果关系的判定是专业性极强的问题，很多情况下必须借助于鉴定才能确定。

4、主观过错。是指加害人在实施行为时主观上的一种可归责的心理状态，即加害人在实施行为时，心理上没有达到其应当达到的注意程度。

医务人员是否尽到其注意义务，可以通过询问患者的内容和检查的项目就可以判断。医师注意义务一般表现为对相关的法律和规章所规定器体医疗行为的操作规程和医疗惯例的遵守和执行。

三、医疗机构的对策

理解过错推定的三个条件；对免予赔偿的三种情形的理解及运用扩展；强化医疗告知义务；加强病案管理；保护患者个人信息及隐私；严格医疗用品的管理；重视医疗鉴定。

四、妇产科医疗纠纷的形势及防范

妇产科医疗纠纷特点：1、妇产科医疗纠纷发生率高；2、妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高；3、妇产科医疗纠纷涉及环节多；4、妇产科医疗纠纷处理难度大。

（一）妇产科医疗纠纷发生率高：

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2005年省医学会医疗事故技术鉴定办公室鉴定的13例医疗纠纷中69例被鉴定为医疗事故，作为高风险科室的产科医疗事故率最高，达70%，从发生事故的医疗机构来看，县级医疗机构发生事故最多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。

山东省医学会提供的数据显示，2004年省医学会鉴定的医疗纠纷事故率为53.5%，2005年医疗事故率达到61%。

（二）妇产科医疗纠纷诉讼标的大；判决赔偿额高。

（1）2001年12月19日广西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保侵院自然分娩出儿子卢某。12月21日，新生儿开始出现面部巩膜黄染、轻微嗜睡、吸吮力差、发烧等症状，妇保院给予卢某静脉输液、口服鲁米那片处理后，体温降至37.4℃。23日，卢某家属将其转入原河池地区第一人民医院继续治疗。2002年6月，广西医科大学第一附属医院诊断卢某为脑性瘫痪。

2003年3月18日，新生儿卢某的父亲卢汉乐作为原告代理人，向河池市中级人民起诉宜州市妇幼保健院不作为，导致卢某脑瘫，要求宜州市妇幼保健院赔偿514万多元。

2003年9月21日，广西金桂司法鉴定中心对卢某病残程度作出鉴定：脑性瘫痪，残疾程度为一级。同年10月28日，广西医学会受委托作出医疗事故技术鉴定，认为：医方的违规事实与病婴的损害结果有一定的因果关系；本病例为一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。

2004年12月，河池市中级人民作出一审判决，判决被告宜州市妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任，赔偿原告卢某医疗费、后续治疗费等人民币2180586.84元。

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2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。

（三）妇产科医疗纠纷涉及环节多。

有一般医疗纠纷的特点：误诊误治、告知义务缺陷、不尽注意义务。有其独有的特点：既可以是病人、也可以是正常体检、既可以是生产、待产、也可以是妊娠体检、既可以是大手术、也可以是小的门诊操作、既可以是医疗问题、也可以是护理问题、既可以是医学问题、也可以是非医学问题。

（四）妇产科医疗纠纷处理难度大。

损害后果严重，赔偿期望值高，医患双方都难以作出让步；、法规性强，稍有违规，很容易被患方抓住把柄；医疗病程短，文书资料有限，举证难言基础；特殊医疗资料难以保存，比如胎心监护、人流产物；涉及护理人员的纠纷多。

五、产科门诊医疗纠纷分析

1、孕期保健：畸形筛查，各种筛查的局限性，化验传染病筛查，告知、处理，B超检查，最佳时期，告知B超的局限性是间接判断有漏诊、误诊的可能性，不是100%准确。

2、产科病因诊治：胎儿宫内窘迫、缺氧；催产素使用问题；自然产与剖宫产选择；产妇和/或胎儿（新生婴儿）死亡；肩位难产。

3、新生儿：早产儿吸氧、脑瘫、婴儿丢失及身份弄错。

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4、产科并发症：羊水栓塞、深静脉血栓、产后大出血、术后切口不愈、感染；妇产科术后标本处置：胎盘、人流胎儿。

六、防范策略及原则

规范病历书写、增强医疗风险告知的意识、加强医患沟通。

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