・ ４５８ ・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＧＥＮＥＲＡｌ ＮＵＲＳＩＮＧ Ｆｅｂｒｕａｒｙ。２００９ Ｖｏ１．７ Ｎｏ．２Ｂ 人造心脏瓣膜置换术后抗凝治疗的 后并发症的７５％。对人造心脏瓣膜置换术后病人进行抗凝治 健康指导 疗的健康指导，病人可主动配合治疗护理，做到正确地抗凝治 郝占平，丁敏 疗，减少并发症的发生。２０００年３月一２００８年３月完成心脏瓣 关键词：人造心脏瓣膜置换术；凝血酶原时间；健康指导 膜置换术１００例。现将术后抗凝治疗的健康指导报告如下。 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ １临床资料 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２００９．０２．０６９ 本组１００例人造心脏瓣膜置换术病人，男６８例，女３２例； 文章编号：１６７４—４７４８（２００９）２Ｂ一０４５８—０２ 年龄１６岁～６７岁，二尖瓣置换术（ＭＶＲ）７１例，主动脉瓣置换 为预防人造心脏瓣膜置换术后血栓栓塞的发生，不论是置 术（ＡＶＲ）２例，双瓣膜置换术（ＤＶＲ）２７例；文盲７例，小学４Ｏ 换机械瓣膜还是生物瓣膜，术后均需抗凝治疗，机械瓣需要终生 例，初中３３例，高中以上２ｏ例。 抗凝，生物瓣一般抗凝６个月左右＿１］。据报道与抗凝有关的出 ２健康教育指导方式及内容 血及栓塞是换瓣术后常见的危及生命的并发症，占所有换瓣术 ２．１ 制订健康指导计划表（见表１） 表１健康指导计划表 １Ｉ ２指导方式 药物有降低抗凝作用，在抗凝治疗中使用以上药物应尽量的改 １．２．１手册与口头介绍相结合 病人人院后由责任护士或主 用替代药物。如必须使用应根据ＰＴ值调整抗凝药物的用 管医生发放康复手册，分阶段指导病人学习有关换瓣术后抗凝 量 ，同时注意影响抗凝药物的生理因素，如年龄、全身情况、疾 治疗的知识及其重要性，对其中重要内容给予解释。 病等。 １．２．２示教与指导相结合教会病人正确的服用抗凝药，包括 １．３．４用药观察及处理抗凝期间要严密观察并及时发现有 抗凝药物的分切方法、每日服药时间等，对不能完全自理的病人 无出血、栓塞并发症，如病人突然出现眼睛发黑、晕倒、视力改变 应与病人家属沟通，协助配合。 和偏瘫等，或无外伤情况下，出现一侧肢体疼痛、发凉、苍白、活 ｌＩ ３指导内容 动受限、脉搏消失，均可能为血栓和栓塞，应立即到医院就医。 １．３．１介绍抗凝治疗的必要性 经手术置换后的心脏瓣膜不 如有牙龈出血，皮肤淤斑可根据ＰＴ的测定结果减少华法林的 是人体本身的组织，血液易在瓣膜及其附近凝固造成血栓，影响 用量。有明显出血如尿血、鼻血，可停用华法林１ ｄ～２ ｄ，同时 瓣膜功能或血栓脱落造成栓塞。为避免血栓形成，生物瓣膜置 立刻到医院测ＰＴ，逐渐调整。严重出血，如咯血、呕血，要立即 换术需抗凝６个月左右，人Ｔ机械瓣膜置换手术后需终生抗凝 静脉给予维生素Ｋ ２０ ｍｇ静脉注射或肌肉注射，待出血停止后 治疗。 观察１ ｄ～２ ｄ，再重新抗凝。严重病人出现贫血应使用全血、新 １．３．２介绍抗凝治疗方法和检测 瓣膜置换术后２４ ｈ～４８ ｈ， 鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。女性病人月经期，经量不多 心包纵隔引流管无渗血及切口无出血现象开始口服抗凝药，常 抗凝药剂量不变；如经量轻度增多可减少华法林用量，总之不论出 用的抗凝药有华法林片，剂量２．５ ｍｇ，每日１次，每日固定于早 血多少，均应与主治医生联系，在医生的指导下调整华法林的用量。 餐后８：０Ｏ或是晚餐后２Ｏ：ＯＯ服用，服用抗凝药物后最初１周每 １．３．５介绍抗凝期手术及外伤处理 病人在择期手术前停用 日抽血检验凝血酶原时间（ＰＴ）和国际标准比值（ＩＮＲ），以此作 抗凝药２ ｄ，待ＰＴ接近正常后进行手术，手术后２４ ｈ～４８ ｈ再重 为给药剂量的依据。一般ＰＴ维持在正常值的ｌ＿５倍～２．０倍， 新抗凝。一般外伤性出血不要轻易停用抗凝药。如遇有大出血急 或采用ＩＮＲ为１．５～２．０的抗凝强度标准使病人能够预防机械 症手术立即停用抗凝，静脉输注维生素Ｋ ２０ ｍｇ后进行手术处理。 瓣膜的血栓形成和血栓栓塞的发生，同时能减少与抗凝有关出 ２健康指导效果 血的发生率［ 。如果ＰＴ值小于正常值的ｌ＿５倍时，说明抗凝 出院前提问接受过健康指导的病人及病人家属，均能复述 不足，可酌情加服维持量的１／４或１／８，如果ＰＴ值大于正常值 健康指导内容，即服药的方法、时间、剂量，并能说出注意事项及 的２．０倍时，说明抗凝过量，可暂停用药１ ｄ，第２天再测ＰＴ 如何观察抗凝所出现的并发症等。病人及病人家属满意，对护 值，按规定的数值调整给药剂量，必要时重复测定及调整。剂量 士信任，同时也促进了护士学习的积极性，增强了对工作的责任 调整期一般需要１周～２周。调整期可每周测１次或２次，出 心。本组随访病例８９例，随访率８９ ，随访１个月～２６个月， 有２例出现了月经量偏多，均发生在术后２个月内，有４例出现 院后每月测１次，连续２次或３次稳定时可改为３个月测１次。 了鼻血量少，１例出现了皮下点状少量淤血，停用华法林１ ｄ～２ １．３．３介绍影响抗凝的干扰因素 某些食物中含有较高含量 ｄ后查ＰＴ值根据其结果调整药量后达到术后要求，其余的按上 的维生素Ｋ，如动物的肝脏、白菜、豌豆、菠菜、菜花等，食量要控 述原则进行抗凝治疗，效果良好。 制，过量则会降低抗凝药物的作用而影响治疗的效果 某些药 参考文献： 物如广谱抗生素、长效磺胺，长期服用可抑制肠道菌群，增加抗 ［１］汪小华，惠杰．心血管护理学ＥＭ］．北京：科学出版社，２００３：２２７— 凝药物的作用，并可引起出血；水杨酸钠等可抑制血小板的聚集 ２２８． ［２］ 董力，田子朴，石应康，等．Ｃａｒｂｏｍｅｄｉｃｓ机械瓣置换术后强度抗凝 而使抗凝药物作用增强；维生素Ｋ、苯巴比妥、避孕药及激素类 的治疗的观察［Ｊ３．中国胸心血管外科临床杂志，２００３，１０（４）：３０３． 全科护理２００９年２月第７卷第２期中旬版（总第１３４期） ［３］张宝仁，朱家麟．人造心脏瓣膜置换术［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，１９９９：７１８—７２４． ・４５９・ 作者简介郝占平、丁敏工作单位：０５６００４，河北工程大学医学院附属医 （收稿日期：２００８—１１—２１） （本文编辑卫竹翠） 老年糖尿病病人的饮食指导 张莉 关键词：老年；糖尿病；饮食护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—４７４８．２００９．０２．０７０ 餐，既可满足蛋白质和能量的需求，又可达到控制餐后血糖的作 用。 ２．３指导病人食物中蛋白质、脂肪和糖类分配比例糖类占总 热量的５Ｏ ～７Ｏ ，供给量不宜过高或过低。老年糖尿病病人 应减少或禁忌单糖和双糖的摄人，因单糖和双糖可在肠道被直 文章编号：１６７４—４７４８（２００９）２Ｂ一０４５９—０１ 糖尿病是老年人中的常见病和多发病，其发病率随年龄的 接吸收人血，使血糖迅速升高。喜甜者可以选用一些低热量的 增长而增高，多为２型糖尿病，２型糖尿病起病缓慢、症状轻、容 易误诊、漏诊、并发症多。糖尿病饮食治疗是老年糖尿病病人采 取的最基本措施［１］。只有将饮食中所含有的糖类、脂肪、蛋白质 三大营养素调配合理，才能与药物治疗发挥协同作用，良好控制 血糖。减少或延缓糖尿病并发症的发生和发展。糖尿病饮食治 疗困扰着许多糖尿病病人，无论糖尿病类型、病情轻重，有无并 发症或有无药物治疗都应长期坚持饮食疗法。对１２６例６Ｏ岁 以上老年糖尿病病人进行饮食指导．现报告如下。 １存在的问题与对策 １．１认知水平的差异老年病人文化水平参差不齐，理解能力 差别较大，记忆力普遍较差。部分老年病人有一定文化知识，对 讲解的平衡膳食、食品交换方法等知识能够理解，平时注重积累 健康生活方式方面的知识。对于饮食方面知识接受能力较强， 这部分病人可以从糖尿病的基本知识人手，讲解糖尿病的病因， 使其认识自身疾病特点，了解饮食和糖尿病的关系，主动采取少 吃多餐，选择低糖指数食物，使控制糖尿病的主动权掌握在病人 手中。 对于缺乏文化知识的老年病人应从糖尿病的并发症人手， 列举血糖控制不良造成的危害，强调饮食控制血糖的重要性。 耐心讲解糖尿病饮食的方法，分析食物的类别，选择老年人常吃 的、喜欢吃的食物，达到控制血糖的作用。 １．２老年人听、视觉不同程度受损许多老年人患有视网膜病 变、青光眼、白内障及老年性耳聋，视力、听力减退，影响医患之 间交流，此时应注重收集病人的信息，掌握病人的饮食习惯和喜 爱的食物，加以指导，纠正不良习惯。采用电脑幻灯教学，讲解 平衡膳食的重要性，让病人和家属共同接受教育，起到督促和增 强记忆的作用。 １．３老年病人饮食结构不合理 绝大多数老年人的饮食中三 大营养素的比例不合理，蛋白质和能量摄入不足，矿物质的饮食 摄人不足，膳食纤维摄人极少。老年人由于口腔问题，消化吸收 能力减退，食欲差，多喜食半流质、清淡、易消化的食物。 ２饮食指导 ２．１指导病人根据标准体重及活动量估计每日所需总热量 按年龄、性别、身高查出标准体重，根据老年人标准体重、活动 量、营养状况计算出１ ｄ机体所需总热量。 ２．２指导病人选择平衡膳食根据病人的喜好、经济能力、习 惯等选择食物。老年人喜食面条、稀饭等软烂的半流质食物，而 这类食物可导致餐后血糖的升高。长期营养缺乏导致老年人蛋 白质和能量摄人不足，建议病人进食杂粮粥，或粥中加入肉、蛋、 菜制成菜粥，或煮面条中加入老年人喜食的肉类、蔬菜。少食多 蛋白糖、糖精、甜菊精等甜味剂食品。保证摄人的蛋白质的合理 利用，蛋白质占总热量的１５ ～２Ｏ ，感染、慢性肾炎以及营养 不良者在肝功能及代谢情况允许下，应增加蛋白质摄人量，肾衰 竭、肝性脑病者则应控制蛋白质入量。脂肪占总热量的２Ｏ ～ ２５ ，每日摄人量约６０ ｇ为宜，禁用动物油，少食含胆固醇高的 食物，如鱼子、动物内脏等。减少酒和钠的摄人，每天食盐摄人 量＜６ ｇ。 ２．４ 合理安排膳食结构 最好是选择粗纤维含量较多的食品， 如糙米、面、玉米皮、麸皮、蔬菜等，蔬菜应选择含糖较少的小白 菜、大白菜、油菜、空心菜、芹菜等口］。因水果如香蕉、西瓜、梨子 等含糖量较多，故不宜多食。蛋白质可选瘦肉、鲜蛋、鱼类等，用 植物油烹调。瓜类、豆类含糖及脂肪较低，故可选作理想食品。 ２．５观察与指导通过交谈沟通等方式了解病人对饮食接受 程度及不足之处。加强营养知识教育，鼓励病人做饮食记录。 必要时同营养师协议，结合病人病情、血液生化检查、饮食习惯、 经济能力等给予具体的饮食调整方案。同时应观察饮食控制 后，症状是否减轻，每日总热量是否适当。对于进食较少的老年 人鼓励进食西红柿、木耳、土豆、柑橘、香蕉等相对含钾较高而含 磷较低的食物，预防低血钾的发生。对于使用胰岛素治疗者，应 观察有无头晕、脉速、多汗、饥饿感等低血糖症状出现，如有应立 即查血糖，口服果汁、糖水、糖类食品，必要时静脉注射５ｏ 高 渗葡萄糖，同时应调整饮食总热量，适当增加糖类。 ３ 小结 饮食治疗是用科学的方法，在保证病人饮食的可口性、营养 性的前提下，尽量减少因饮食带来的血糖升高［３。饮食治疗是 治疗糖尿病一项基本、必要的措施，是一项长期、细致的工作。 老年人因其本身的心理和生理因素，接受能力、理解能力和执行 能力均较普通人下降，对他们的饮食指导要做到反复、细致、耐 心和具体。在饮食治疗工作中特别注意照顾病人原有的饮食习 惯，制订一个老年病人易于接受、且能长期坚持、营养合理的饮 食计划，对那些违反治疗原则的习惯，如嗜甜食、饮酒、吸烟等要 耐心劝解帮助其纠正，使医护人员的治疗效果从医院延续到家 庭，从而使老年糖尿病病人终生受益。 参考文献： ［１］宋伶．老年糖尿病病人的健康教育［Ｊ］．护理研究，２００７，２１（５Ｃ）： ｌ３３４一ｌ３３５． Ｅ２１郭亚芳．饮食治疗２型糖尿病疗效观察［Ｊ］．护理研究，２００４，１８ （１１Ｂ）：２０ｌ２． Ｅ３Ｊ张富爱．糖尿病饮食治疗的问题对策［Ｊ］．护理研究，２００６，２０（４Ｃ）： １０５８． 作者简介张莉工作单位：２１００２９，江苏省人民医院。 （收稿日期：２００８—１２—２０） （本文编辑卫竹翠）