编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序检查项目 号 检查内容 泥浆池四周设置双横杆钢管防护栏 栏杆柱打入地面深度不少于0.5m，活动门部位埋深0.3m 安全防护及警示 防护栏埋设距泥浆池边缘不小于0.5m，立柱间距2.0m 防护栏杆采用红白或黄黑反光漆涂刷，护栏外侧设置过塑钢丝网 防护栏杆外侧悬挂安全警示牌和桩位标示牌 孔口应设防坠落措施 冲击钻的卷扬机应制动良好，钻架顶部应设置行程开关 2 机械设备 钢丝绳夹数量应与钢丝绳直径相匹配，并应设置保险绳夹 合同段 监理单位 验收时间 检查结果 符合要求 不符合要求 1 钻机皮带转动部位应设置防护罩， 使用的电缆线须是橡胶防水电缆 钢筋笼下放及混凝土施工 钢筋笼下放应采用专用吊具 混凝土灌注应设置专人指挥罐车， 罐车停稳后应有防溜坡措施 施工现场临时用电采用TN-S接零保护系统，做到“三级配电、两级保护”和“动照分设” 固定式配电箱、开关箱的中心点与地面的距离应为1.4m～1.6m； 移动式配电箱、开关箱的中心点与地面的垂直距离宜为0.8～1.6m 电箱们保持关闭、上锁，日常维护保养及时； 机械设备接地应使用圆钢或角铁 3 4 施工用电 表格说明：桩基应按照每个桩位开钻前对现场安全设施进行检查。
施工员： 专职安全员： 现场监理：
承台、系梁基坑验收前安全设施检查表
编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序检查项目 号 检查内容 基坑开挖深度超过2m时，必须设置临边防护栏杆，挂过塑钢丝网 基坑防护栏距坑边距离不小于0.5m，深基坑防护栏距坑边不小于1m 防护栏杆高度不小于1.2m，立杆间距不大于2m 立杆和扶杆宜采用钢管制作，并涂上红白或黄黑相间的反光漆 基坑护栏上挂“施工重地、闲人免进，当心落物，当心坠落” 采用挖土机开挖基坑时，基坑内不得有人休息，必须专人指挥机械 开挖人员不得站在坑壁下休息 基坑开2 挖、模板、浇筑混凝土时，不得直接站在模混凝土 板、钢筋上操作 吊车吊送模板、钢筋物料时，应先组织基坑内作业人员避让 合 同 段 监理单位 验收时间 检查结果 符合要求 不符合要求 1 安全防护及警示 基坑开挖深度超过1.5m，须设置专用坡道或铺设跳板以便于人员上下，坡道或跳板的宽度应超过0.6m 3 基坑位于现场通道或居民区附近夜间警示 时，应设置隔离设施、安全防护设施及警示标志和夜间警示灯带 施工现场临时用电采用TN-S接零保护系统，做到“三级配电、两级保护”和“动照分设” 4 固定式配电箱、开关箱的中心点与施工用电 地面的距离应为1.4m～1.6m； 移动式配电箱、开关箱的中心点与地面的垂直距离宜为0.8～1.6m 电箱们保持关闭、上锁，日常维护保养及时； 机械设备接地应使用圆钢或角铁 表格说明：承台、系梁在基坑验收前检查。
施工员： 专职安全员： 现场监理：
墩柱混凝土浇筑前安全设施检查表
编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序检查号 项目 检查内容 施工现场外围须设置警戒区，设立安全警示标志牌 施工作业前，搭设安全爬梯，＜5m设置护笼直爬梯或“之”字爬梯5-40m必须设置标准梯笼 合同段 监理单位 验收时间 检查结果 符合要求 不符合要求 1 安全防护及警示 墩身钢筋绑扎高度超过6m应采取固定措施 钢筋绑扎及安装作业，严禁作业人员翻爬或站立在骨架上作业 安全措施 作业人员严禁随意向下投掷工具、杂物 钢筋笼8～12设置一道风缆，每增加10m增设一道风缆，风缆挂在加强筋上 墩柱在浇筑混凝土时，应有专人进行监测观察，混凝土每次浇筑高度和速度严格按照方案执行 施工现场临时用电采用TN-S接零保护系统，做到“三级配电、两级保护”和“动照分设” 固定式配电箱、开关箱的中心点与地面的距离应为1.4m～1.6m； 移动式配电箱、开关箱的中心点与地面的垂直距离宜为0.8～1.6m 电箱们保持关闭、上锁，日常维护保养及时； 机械设备接地应使用圆钢或角铁 2 3 施工用电 表格说明：墩柱混凝土浇筑前进行检查。
施工员： 专职安全员： 现场监理：
盖梁混凝土浇筑前安全设施检查表
编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序检查号 项目 检查内容 施工现场外围须设置警戒区，设立安全警示标志牌 安全防护及警示 施工作业时须搭设作业平台，平台宜采用支架、预埋托架搭设宽度不应小于50cm 平台应铺满木板或脚手板，有坡度的须设置防滑条 盖梁平台四周应设置防护栏杆，防护栏杆应由上中下三道横杆组成，上杆离平台面1.5m，每道横杆间距0.5m，立杆间距不超过2m，护栏涂刷红白或黄黑相间油漆 新加工的抱箍应进行预压试验，抱箍安装后应采用力矩扳手的扭力和数量符合施工方案要求 2 安全技术措施 盖梁施工托架使用的工字钢应设置对拉螺栓，防止工字钢倾覆 横梁为贝雷梁时，不得遗漏未拧螺栓，并应安装花窗或剪力撑 合同段 监理单位 验收时间 检查结果 符合要求 不符合要求 1 应利用盖梁支架平台或脚手架等施工通道， 紧跟施工防震挡块、支座垫石施工 施工现场临时用电采用TN-S接零保护系统，做到“三级配电、两级保护”和“动照分设” 施工用电 固定式配电箱、开关箱的中心点与地面的距离应为1.4m～1.6m； 移动式配电箱、开关箱的中心点与地面的垂直距离宜为0.8～1.6m 电箱们保持关闭、上锁，日常维护保养及时； 机械设备接地应使用圆钢或角铁 3 表格说明：盖梁混凝土浇筑前对安全设施进行检查。
施工员： 专职安全员： 现场监理：
桥面湿接缝安全设施检查表
编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序检查号 项目 检查内容 施工现场外围须设置警戒区，设立安全警示标志牌 桥面临边设置防护栏杆，防护栏杆高度不小于1.2m，立杆间距不大于2m，防护栏杆外侧挂设过塑钢丝网。 合同段 监理单位 验收时间 检查结果 符合要求 不符合要求 1 安全防护及警示 防护栏杆外侧悬挂“当心落物”“当心坠落” 等安全警示牌 桥面材料及机械设备的堆放，必须进行规 划，堆放处进行安全围蔽和设立警示标志，严禁乱堆乱放 2 安全技术措施 桥面施工应设置专用人员上下步梯，两幅之间设置专用通道。 防撞栏施工应采用“移动工作架”； 湿接缝前应对湿接缝使用密目网进行防护， 孔洞处设置防坠网 施工现场临时用电采用TN-S接零保护系统，做到“三级配电、两级保护”和“动照分设” 施工用电 固定式配电箱、开关箱的中心点与地面的距离应为1.4m～1.6m； 移动式配电箱、开关箱的中心点与地面的垂直距离宜为0.8～1.6m 电箱们保持关闭、上锁，日常维护保养及时； 机械设备接地应使用圆钢或角铁 3 表格说明：桥面湿接缝施工前对安全设施进行检查。
施工员： 专职安全员： 现场监理：
施工栈桥平台安全验收表
编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序号 1 验收项目 验收内容 合同段 监理单位 验收时间 验收结果 栈桥和栈桥码头的设计方案审批流资料部分 程完善 栈桥两侧和栈桥码头四周设置不低于1.2m的防护栏杆 安全防护及警示 设置行车限速、防人员触电及落水等安全警示标志及救生器材 通航水域搭设的栈桥和栈桥码头需设置防船舶碰撞、航行警示标志 上下游设置安全作业警戒区 行走区域的面板应铺满，并应与下部构造连接牢固。悬臂板应采取有效的加固措施 栈桥行车道两侧宜设置护轮坎 2 3 车辆、人员行走区域 长距离栈桥应设置会车、掉头区域， 间隔不宜大于500m 栈桥区域的用电应设置总的漏电保护器 用电、照明 通过栈桥的电缆应绝缘良好，并应固定在栈桥的一侧 横穿栈桥的电缆应进行架空或设置在面板底部 应满足施工安全要求的照明设施，应选择防潮、防爆型灯具 检查意见及签名 施工员 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 4 表格说明：施工栈桥及平台安装完毕后在使用前进行验收。
现浇支架基础验收表
编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序号 1 验收项目 资料部分 验收内容 专项施工方案审批符合规范要求。 软基处理符合设计或审批的施工方案要求。 2 地基处理 回填压实符合设计或审批的施工方案要求。 承载力经检测符合设计或施工方案要求。 基础垫层资料、宽度、厚度、压实情况等符合审批的施工方案。 基础混凝土符合设计或审批的施工方案要求。 基础宽度大于翼板垂直投影外延线50cm。 基础坡度纵横向应有不大于5%的坡度、基础面不应有积水现象。 4 基础排水 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 排水设施基础外缘四周应设置排水沟，不应有积水。 合同段 监理单位 验收时间 验收结果 3 基础施工 表格说明：现浇支架基础完工后，在支架开始搭设前进行验收。
现浇支架（满堂式）搭设安全验收表 编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序号 验收项目 1 资料部分 钢管丶扣件丶托座等资料 立杆基础 合同段 监理单位 验收时间 验收内容 专项施工方案审批符合规范要求。 支架基础已验收合格。 使用的配件型式、尺寸符合专项施工方案的要求。 钢管、扣件有试验检测报告，检测结果合格。 立杆应支搭在通长的垫木上，垫板尺寸应符合规范要求。 立杆底端纵、横扫地杆的设置应符合规范要求。 架体立杆件间距符合专项施工方案要求。 垂直度符合施工方案要求。 4 立杆搭设 立杆应设置底座、顶托，可调底座及可调托撑丝杆与调节螺母啮合长度不得少于6扣，插入立杆内的长度不得小于150cm。 架体四周与中部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆。 5 架体稳定 架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆。 当架体高宽比大于规范规定时，应按规范要求与建筑结构拉结货采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等措施。 架体、水平杆步距符合专项施工方案要求。 6 杆件锁件 杆件的接长应符合规范要求。 架体搭设应牢固，杆件节点应按规范要求进行紧固。 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 支架预压 检查意见及签名 荷载 监测 施工员 测量工程师 质检工程师 监理工程师 满足设计及专项施工方案要求，预压资料摆放符合要求。 做好预压过程的监测，形成报告，单点沉降值满足要求。 验收结果 2 3 表格说明：分预压前及预压后验收。支架搭设完毕，经过验收合格进入预压工序；按要求预压后，经验收合格后进入质量工序。
现浇支架（少支架式）搭设安全验收表 编号： 项目名称 施工单位 工程部位 序号 1 验收项目 资料部分 合同段 监理单位 验收时间 验收内容 专项施工方案审批符合规范要求。 支架基础已验收合格。 钢管壁厚符合设计要求。 钢管打入深度符合设计要求。 钢管柱底部与基础预埋件连接符合方案要求。 2 钢管柱 钢管柱的接长(法兰连接）符合要求。 钢管柱接长及各构件之间的主要受力焊缝检测符合要求。 钢管柱的位置及垂直度符合方案要求。 钢管柱之间的纵、横向连接符合方案要求。 桩顶分配梁按照专项施工方案安装。 3 桩顶 垫梁与管桩之间连接牢固。 砂筒与垫梁之间连接牢固。 4 贝雷梁 贝雷梁位置按照专项施工方案要求进行摆设，坡度及高程符合要求。 贝雷梁之间的连接符合要求。 5 通道及架体防护 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 支架预压 检查意见及签名 荷载 监测 施工员 测量工程师 质检工程师 监理工程师 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求。 休息及作业平台、防护栏杆、安全网的设置应符合规范要求。 满足设计及专项施工方案要求，预压资料摆放符合要求。 做好预压过程的监测，形成报告，单点沉降值及平均沉降值满足要求。 验收结果 表格说明：分预压前及预压后验收。支架搭设完毕，经过验收合格进入预压工序；按要求预压后，经验收合格后进入质量工序。
整体提升模版（滑模、爬模）安装安全验收表
编号： 项目名称 施工单位 安拆单位 机位数量 序号 1 验收项目 架体系统 合同段 监理单位 型号 验收时间 验收内容 架体各部位连接正常、牢靠；是否有变形现象。 后移可调齿条装置与架体之间连接是否牢固。 后移装置是否进退自如。 附墙装置与导轨和主三脚架的安装情况。 上换向盒内的承力块的位置是否正确。 4 爬升装置 上、下换向盒内组装件是否转动灵活、定位正确可靠。 电控系统是否工作正常、灵敏可靠；接线、电缆接头是否绝缘可靠。 5 电气控制和液压升降系统 液压系统是否工作正常可靠、升降平稳、二缸同步误差不超过2%或12mm。 超载时溢流阀保护，油缸油管破裂时液压锁保护。 当油缸不同步时可以单独升降某个油缸。 6 防坠、导向防倾装置 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 防坠装置是否每个机位设置一套防坠装置是否灵敏、可靠、有效；防倾装置的导向间隙是否小于5mm。 验收结果 2 模版后移装置 3 附墙装置 表格说明：各个桥墩的整体提升模版系统安装后进行验收；重新拆装进行验收。
整体提升模版（滑模、爬模）提升前安全验收表
编号：
项目名称 施工单位 爬升后高度 序号 1 验收项目 天气情况 合同段 监理单位 模版型号 验收内容 不得在强风、强雨、大雾、大雪等天气情况下施工。 与建筑物结构单独连接并连接可靠。 2 附墙、挂钩支座 下层附墙装置已拆除。 预埋椎体与高强螺栓拧紧。 螺杆露出螺母3—5扣丝。 漏电保护，错、断相保护，接地装置可靠。 3 电力控制系统 动力、照明、信号、通信正常。 电缆线路完好。 油缸、油接头连接可靠。 管、阀门及无漏油现象。 油管接头 油缸在空载作用下调试同步。 与油缸两端采用销接、销体齐全。 导座数量齐全、调节装置有效。 防坠爬升器棘爪处于提升状态。 无变形、裂缝等情况。 物钢筋、铁丝、混凝土污染。 无倾斜、变形、 爬升单元之间的连接需断开。 6 架体 防倾调节支腿已退出或松动。 架体上资料、设备已清除，满足荷载要求。 所有翻板均处于翻开状态，不影响爬升。 挂钩锁定销已拔出。 7 承载体 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 承载体受力处混凝土强度达到设计爬升要求最低强度。 验收结果 爬升区域 第 次提升 验收时间 4 液压爬升系统 防坠爬升器 导轨 5 表格说明：整体提升模版每个爬升周期的提升前进行验收。
整体提升模版（滑模、爬模）提升后安全验收表
编号：
项目名称 施工单位 爬升后高度 序号 验收项目 合同段 监理单位 模版型号 验收内容 与建筑物结构单独连接并连接可靠。 1 附墙、挂钩支座 下层附墙装置已拆除。 预埋椎体与高强螺栓拧紧。 螺杆露出螺母3—5扣丝。 漏电保护、错、断相保护、接地装置可靠。 2 电力控制系统 动力、照明、信号、通信正常。 电缆线路完好。 关闭所有开关，锁定液压位置。 3 液压爬升系统 液压装置 防坠爬升器 接头连接可靠。 无漏油现象。 与油缸两端采用销接、销体齐全。 导座数量齐全、调节装置有效。 上下防坠爬升器全部调到爬轨档位。 无倾斜、变形。 单个架体各构件连接是否牢固。 5 架体 防倾调节支腿就位。 平台限重设备正常。 所有翻板均处于封闭状态。 挂钩锁定销就位。 6 7 钢丝绳 安全防护 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 无断股、生锈现象。 绳卡数量齐全。 临边防护牢靠。 钢板网固定密室牢靠。 验收结果 爬升区域 第 次提升 验收时间 4 表格说明：整体提升模版每个爬升周期的提升后进行验收。
挂篮安装安全验收表
编号：
项目名称 施工单位 工程部位 序号 验收项目 挂篮制作方案及受力构件检测 合同段 监理单位 验收时间 验收内容 挂篮设计方案审批符合规范要求。 关键受力螺栓、角座、吊带进行受力试验，并出具检测报告。 吊杆、锚杆、吊带、螺栓、连接器符合要求。 关键受力构件资料、焊缝进行超声波探伤检测。 主桁架已做整体对拉试验。 挂篮拼装后通过静载试验。 前支点处钢枕支垫密实、平整。 2 行走系统 枕木间距符合要求、并采用井字形垫法 轨道中心线与设计位置相符，锚固符合设计要求。 油泵、油缸运行正常。 轨道前端有安装限位卡。 主桁与轨道中心线对中。 后锚锚固数量足够、位置准确、连接器标记正常。 3 承重系统 各连接销已打紧、已上好保险销。 前后上横梁安全通道、施工平台满足规范要求。 吊带无变形、损伤现象。 后锚扁担梁规格符合设计。 装修底板平台满足施工安全要求。 4 底篮系统 底篮安全过道、安全护栏满足要求。 底篮与纵梁连接销已打紧、已上好保险销。 滚轮箱滑动梁有安装限位卡。 外模、内模无变形现象。 5 模板系统 对拉螺杆有按照设计要求间距布置、规格符合设计。 外侧模下方的反力梁按照设计规格尺寸。 翼板承重梁与吊杆连接牢固。 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 验收结果 1 表格说明：挂篮系统安装后进行验收。
挂篮前移后安全验收表
编号：
项目名称 施工单位 工程部位 序号 验收项目 合同段 监理单位 验收时间 验收内容 前支点处钢枕支垫密实、平整。 枕木间距符合要求、并采用井字形垫法。 1 行走系统 轨道中心线与设计位置相符，锚固符合设计要求。 轨道前端有安装限位卡。 主桁与轨道中心线对中。 后锚锚固数量足够、位置准确、连接器标记正确。 2 承重系统 各连接销已打紧、已上好保险销。 前后上横梁安全通道、施工平台满足规范要求。 吊带无变形、损伤现象。 装修底板平台满足施工安全要求。 底篮安全过道、安全护栏满足要求。 3 底篮系统 底篮与纵梁连接销、已上好保险销。 滚轮箱滑动梁有安装限位卡。 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 验收结果 表格说明：挂篮系统每次前移后进行验收。
架桥机安全验收表
编号： 项目名称 施工单位 施工桥梁（跨） 架桥机 序号 型号 设备编号 验收项目 架设梁片型式 架梁最大跨度 验收内容 结构件是否有变形、开焊、疲劳裂纹。 导梁联接高强螺栓是否合格、有无过检验。 部件、附件、联接件安装是否齐全可靠，位置是否正确认。 检查各枕梁面是否保持水平。 检查各支腿在支撑状态下垂直度。 检查导梁各支点是否在同一水平面。 1 架桥机结构件 螺栓拧紧力矩是否达到技术要求（抽检频度5%） 检查导梁在各节均有支撑状态下的直线度。 检查两条导梁的中心距是否满足要求。 钢丝绳规格是否正确、断丝和磨损等是否达到报废标准。 钢丝绳固定和编插是否符合国家标准。 滑轮组转动是否灵活、可靠、有无卡塞现象。 滑轮销、吊带销磨损量是否超限。 检查吊带有无损伤、裂纹。 各机构转动是否平稳、有无异常响声。 2 传动系统 各制动器是否灵活可靠、制动轮连接销是否完好。 起升卷扬机固定是否可靠，齿轮箱有无裂纹。 检查供电系统电压是否正常。 检查各电缆、电线有无老化、破损，绝缘是否良好。 3 电气系统 检查各接触器、开关按钮、断电器触点是否良好。 仪表、警铃系统是否完好、可靠。 合同段 监理单位 验收时间 额定起重量 最大起重量 验收结果 控制、操纵装置动作是否灵活、可靠。 电气各种安全保护装置是否齐全可靠。 液压油是否洁净、油量是否充足。 液压元件是否齐全、压力表是否齐全有效。 液压管路有否老化、损坏，管件接头是否有渗漏。 系统额定压力是否满足技术要求。 4 液压系统 各支腿油缸是否同步，有无内漏。 导梁纵移油缸是否同步，有无内漏。 导梁横移油缸是否同步，有无内漏。 支腿油缸液压锁工作是否可靠。 各先导电磁溢流阀工作是否可靠。 导梁与支腿之间是否相对固定（通过销或止块）。 支腿有无拉缆风绳，缆风绳是否合适。 起升机构限位装置是否灵敏可靠。 安全限位以及保险装置 小车横移限位装置是否灵敏可靠。 小车纵移限位装置是否灵敏可靠。 支腿纵移限位装置是否灵敏可靠。 导梁纵移限位装置是否灵敏可靠。 导梁横移限位装置是否灵敏可靠。 各连接销的保险销是否齐全有效。 枕梁及分配梁支撑处地基是否满足受力要求。 6 其它 枕梁及分配梁支撑点是否合理。 前支腿支撑垫枕是否符合要求。 施工员 检查意见及签名 设备物资部门负责人 安全生产副经理 总工程师 监理工程师 5 表格说明：在不同的桥梁上重新安装、过孔后，需进行验收。
塔式起重机固定基础安全验收表 编号： 项目名称 施工单位 塔吊型号 序号 1 广中江高速公路项目 中铁十二局集团有限公司 QTZ80（ZT6010）（60m） 验收内容 基础地基承载力报告 无桩基础，地基承载力应满足说明书要求。 桩基础，桩径、桩长和桩间距符合设计要求。 地脚或地脚螺栓按图纸要求进行安装，尺寸准确。 基础承台尺寸及平整度符合要求。 基础与周围基坑、塔吊于周边高压电线之间间距满足规范要求。 基础无积水，有排水设施；无杂物。 施工员 设备物资部检门负责人 查安全生产部意负责人 见安全生产副及经理 签名 总工程师 监理工程师 合同段 广中江高速公路项目TJ09合同段 监理单位 北京路桥通国际工程咨询有限公司 验收时间 验收结果 验收项目 资料 2 承台基础 3 4 地脚安装 承台尺寸 5 基础环境 表格说明：塔式起重机基础完工后，在安装塔身前进行验收。
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