院（系） 專業 學號： 姓 名 籍 貫 家庭住址 是否獲得過其他社會助學金資助 農行卡號 性別 民 族 聯繫電話 年齡 照 片 上學期 平均成績 家庭經濟困難認定等級 家 庭 情 况 及 本 人 表 现 院 系 評 委 會 意 見 學 校 評 委 會 意 見 備 注 院、系領導簽字（蓋章）： 201 年 月 日 學校蓋章： 201 年 月 日 中央民族大學學生處製表
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