工程名称： 建设单位： 施工单位： 建筑面积：
致：太湖县天龙房地产开发有限责任公司
根据[施工合同][补充协议]________________条款之规定，我方在该项工程施工中，由于以下第_____项[①单项工程协议②设计变更③施工现场环境、地理条件④建设
单位口头指令、书面要求⑤建设单位应提供的责任范围⑥我方应承担的施工责任范围⑦_______________________⑧________________________]原因，造成如下工
程的[变更][直接发生]，直接影响工程合同造价，要求你方及时办理鉴证手续，以作为工程决算时[增加][减少]工程造价的依据。
施工单位（盖章）_______________ 项目经理__________ 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 项 目 名 称 工程量 简 图 附 后 单位 单价 合 价 备 注 建设单 位意见 该项目工程造价做为[施工合同]的[增加][减少]或[直接发生工程量]价款进行决算的依据。 工地代表_____________________项目负责人___________（签章） 日期： 年 月
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