派出所行政复议申请书案例
申请人：姓名______性别___出生年月________
身份证(其他有效证件)号码________________
工作单位_________________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
[(法人或者其他组织)名称_________________
住所___________________________
邮政编码________电话_______________
法定代表人或者主要负责人姓名______职务______ ]
委托代理人：姓名______电话_____________
被申请人：名称______________________
行政复议请求：______________________
_____________________________。
事实和理由：_______________________
___________________________________________________________________________。
此致
______________(行政复议机关)
附件：
1、申请书副本 份
2、申请人身份证明材料复印件
3、其他有关材料 份
4、授权委托书(有委托代理人的)
申请人: (签名或者盖章)
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