肢体残疾儿童抢救性康复训练(治疗)的实施和管理档案评估表

档案编号（ ）

肢体残疾儿童抢救性康复训练（治疗）的实施和管理

档案评估表

(贴照片处)

姓名：

＿＿＿＿＿＿＿州(市)县(市、区)＿＿＿＿＿＿＿街道（镇）

使用说明

为做好肢体残疾儿童抢救性康复训练（治疗）的实施和管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的训练方法和治疗工作的需要，制定了脑瘫儿童康复档案，主要用于肢体残疾儿童抢救性康复项目实施的训练、治疗和总结。档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规划康复训练与服务，保质量完成工作具有重要的意义，此将脑瘫儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：

一、 康复档案的使用及填写

（一）训练登记

筛选15岁以下（含15岁）、诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合的脑瘫儿童，汇总脑瘫儿童康复档案，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。

（二）训练评估

脑瘫儿童康复训练评估共9项，包括：头部控制、翻身、坐、爬、站、步行、手部活动、生活自理、言语交流。本机构根据本单位使用的评估方法和评估量表进行训练评估，按实际得分及时填写评估结果，原则上要求康复训练评估至少每季度进行一次。 （三）评估标准

评估结果(提高分数)为：本次评估得分一前次评估得分； 提高1分以上为“有效”;

提高分数占评估项目满分总分的20％以上为“显效”。 （四）康复计划

根据功能和效果评估结果，由各康复专业人员、脑瘫儿童家长、志愿者等组成康复小组。针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度一次，由具体负责专业人员作简要的记录。 （五）康复记录

由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少填写每月一次。 （六）年度评估、总结

“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。“效果评估”为：本年度评估得分末次一初次评估得分: “家长培训、家长对培训满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。

二、 康复训练档案使用的注意事项

（一）使用脑瘫儿童康复档案是实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的

规范化开展。

（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（三）希望各老师在使用中注意收集有关意见，并反馈至机构负责人，以便进一步改善工作。

一、 训练登记

姓名 身份证号 诊断 与儿童关系 性别 民族 监护人 出生日期 工作单位 联系方式 □ 驰缓型 家庭住址 □痉挛型 □ 共济失调 □ 手足徐动型 □混合型 脑瘫类型 是否陪伴有其它残疾： □视力 □智力 □听力 □语言 □精神 致残原因 □先天性 □疾病 □早产 □产伤 □室息 □意外伤害 □中毒 □其它： 既往史 □药物治疗 □肢体矫治手术 □康复训练 □学前教育 □其它： 户口类型 □农业户 □非农业户 享受医疗经济状况 □家庭人均收入： □ 享受城镇居民基本医疗保险 □ 享受医疗救助 康复训练起止时间： 年 月 日开始，至 年 月 日 经费使用： 保险情况 □ 享受新型农村合作医疗 □无医疗保险 训 练 情 况 登 记 康复机构名称： 负责人： 康复训练效果： 儿童康复训练： □显效 □有效 □无效 参加社会融入活动每年不少于4次：□是 □否 家长培训： □是 □否 家长对培训工作的满意度：□满意 □基本满意 □不满意 家长对儿童康复的满意度：□满意 □基本满意 □不满意 是否进入幼儿园、小学就读：□是 □否 存在的主要障碍和困难 治疗师 签名： 年 月 日

二、训练评估

时间 项目 初 次 年 月 日 头部 控制 翻身 第 一 次 年 月 日 第 二 次 年 月 日 第 三 次 年 月 日 第 四 次 年 月 日 第 五 次 年 月 日 第 六 次 年 月 日 第 七 次 年 月 日 第 八 次 年 月 日 第 九 次 年 月 日 坐 爬 站立 行走 手部 活动 ADL 言语 交流 评估 总得分 提高 分数

注：本单位实际所使用的评估方法和评估量表仅对本机构训练（治疗）负责，评估结果按实际得分及时填写。

三、评估标准

1、通过分数=本次评估得分-前次得分 2、提高1分以上为“有效”，通过分数占评分项目满分总分的20％以上为“显效”

四、康复计划

当前主要针对的问题： 康复训练计划（训练方案）： 训练师（治疗师）： 其它参加人员签名： 家长签名： 日期 ： 年 月 日 当前要针对的问题： 康复训练计划（训练方案：） 训练师（治疗师）： 其它参加人员签名： 家长签名： 日期 ： 年 月 日 当前要针对的问题： 康复训练计划（训练方案：） 训练师（治疗师）： 其它参加人员签名： 家长签名： 日期 ： 年 月 日 当前要针对的问题： 康复训练计划（训练方案：） 训练师（治疗师）： 其它参加人员签名： 家长签名： 日期 ： 年 月 日 五、康复记录

记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名： 记录日期 年 月 日 训练人员签名：

六、年度评估与总结

年 月 至 年 月 年度评估与总结 1、本年初次至末次评估提高分数＿ 分 2、儿童康复训练： □显效 □有效 □无效 3、参加有组织对文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4、家长培训： □集中授课 □亲子同训 □个别指导 □家庭辅导 5、家长对培训工作的满意度：□满意 □基本满意 □不满意 6、家长对儿童康复的满意度：□满意 □基本满意 □不满意 7、进一步的建议和意见： 家长签名： 负责人签名： 评估日期： 年 月 日

疾病诊断证明书

姓名 单位或住址 门诊或入院时间 主要检查结果： 出院时间 性别 年龄 编号 民族 诊断： 建议： 医生签字： 日期： 年 月 日