表 A.3 一般模板支架、一般作业平台支架整架验收记录表
类别：一般模板支架 一般作业平台支架□ 验收日期： 年 月 日 工程名称： 防城港恒兆·河西湾二期工程7#楼 验收部位：○~○×○~○轴 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值（mm） 实测项 实测值 1 1000 立杆横距 间距 纵距 1000 水平杆步高 1500 每道纵向竖直剪刀撑间距 5000 每道横向竖直剪刀撑间距 5000 每道水平剪刀撑间距 5000 验收 架顶部位加强措施 H≥6 m模板支架封顶杆以下h处加一道抱柱装置： 辅助装置： 内容 外连装置设置情况 抱柱： 连板： 连墙： 连梁： 支承面为地面的处理情况 支承面为楼层的支顶情况 水平杆缺失情况 扫地杆缺失情况 封顶杆位置设置 封顶杆缺失情况 水平剪刀撑情况 扣件螺栓拧紧情况 截面高度1m及以上的梁的支禁止对接区内，水平杆的承情况 搭接情况 架子班长 签名： 意见：符合要求 合格（ ）不合格（ ） 安全员 责任人验 收 质检员 意 见 项目部技术负责人 监理工程师 验收 项目经理 结论 项目总监理工程师
签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 意见：符合要求 意见：符合要求 意见：符合要求 意见：符合要求 结论：符合要求 结论：符合要求 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ）
表 A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□ 高大作业平台支架□ 验收日期： 年 月 日 工程名称： 验收部位：○~○×○~○轴 实测项 实测值 立杆间距 横距 纵距 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值
水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 验收 每道水平剪刀撑间距 内容 危险区域加强措施 外连装置设置情况 支承面为地面的处理情况 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况 禁止对接区内水平杆搭接 架子班长 安全员 责任人 质检员 验收 项目部技术负责人 意见 公司技术部门人员 监理工程师 方案方案编制人 编审人员方案审查人 意见 验收 项目经理
加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑 辅助装置： 抱柱： 连板： 连墙： 连梁： 支承面为楼面的支顶情况 水平杆 扫地杆位置的水平剪刀撑 缺失情况 封顶杆位置的水平剪刀撑 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 截面高度1 m及以上的梁的支承情况 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论： 格构框架体 系设置情况 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 通过（ ）不通过（ ） 通过（ ）不通过（ ） 合格（ ）不合格（ ）
结论 项目总监理工程师
签名： 结论： 合格（ ）不合格（ ）
表 A.3 一般模板支架、一般作业平台支架整架验收记录表
类别：一般模板支架 一般作业平台支架□ 验收日期： x x xx年xx月xx日（技负：打砼的前一天） 工程名称： 防城港恒兆·河西湾二期工程7#楼 验收部位：○~○×○~○轴 7#楼X层梁板 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值（mm） 实测项 实测值 1 a a a a a a a a a a A 1000 立杆横距 间距 纵距 b b b b b b b b b B B 1000 水平杆步高 c c c c c c c c c c C 1500 每道纵向竖直剪刀撑间距 d d d d d d d d d d D 5000 每道横向竖直剪刀撑间距 e e e e e e e e e e E 5000 每道水平剪刀撑间距 f f f f f f f f f f F 5000 验收 架顶部位加强措施 H≥6 m模板支架封顶杆以下h处加一道抱柱装置： 辅助装置： 内容 外连装置设置情况 抱柱： 连板： 连墙： 连梁： 符合要求 支承面为地面的处理情况 支承面为楼层的支顶情况 无 水平杆缺失情况 无 扫地杆缺失情况 封顶杆位置设置 封顶杆缺失情况 无 水平剪刀撑情况 扣件螺栓拧紧情况 符合要求 截面高度1m及以上的梁的支禁止对接区内，水平杆的承情况 符合要求 搭接情况 架子班长 签名：签名 意见：符合要求 合格（ √ ）不合格（ ） 安全员 责任人验 收 质检员 意 见 项目部技术负责人 监理工程师 验收 项目经理 结论 项目总监理工程师
签名：签名 签名：签名 签名：签名 签名：签名 签名：签名 签名：签名 意见：符合要求 意见：符合要求 意见：符合要求 意见：符合要求 结论：符合要求 结论：符合要求 合格（√ ）不合格（ ） 合格（√ ）不合格（ ） 合格（√ ）不合格（ ） 合格（√ ）不合格（ ） 合格（√ ）不合格（ ） 合格（√ ）不合格（ ）
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