档案号： 身份证号: 建档日期: 建档医生：
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民族: 职业： 教育程度： 婚姻状况： 付费类型：
家庭现住址： 家庭电话： 联系电话： 可提供照顾者姓名： 联系电话： 主观资料（S）
主诉： 现病史: 既往史： 药物过敏史： 生育史：孕 产 家族史： 关系 父亲 母亲 兄弟 姐妹 配偶 子女 糖尿病 高血压 脑卒中 冠心病 肝炎 精神病 先天畸形 生活习惯：吸烟： 饮酒: 锻炼: 饮食: 血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温： ℃ 血压: / mmHg 脉搏： /min
一般情况： 皮肤： 头： 卤门: 眼：结膜 巩膜
瞳孔 眼底 耳： 鼻： 口腔：舌
牙齿 咽 扁桃体 颈部：气管
血管 甲状腺
淋巴结 胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏 腹部： 脊柱：
四肢： 神经系统： 生殖系统： 直肠： 实验室检查及结果： 辅助检查及结果： 其他检查及结果： 评估（A) 处理计划（P）:
诊断计划： 治疗计划： 病人教育计划：
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