档案号：身份证号： 建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地： 民族：职业：教育程度：婚姻状况： 付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话： 可提供照顾者姓名：联系电话： 主观资料（S） 主诉： 现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产 家族史： 糖尿关系 病 父亲 母亲 兄弟 姐妹 配偶 高血压 脑卒中 冠心肝炎 病 精神病 先天畸 形 子女 生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食： 血型：A型B型O型AB型
客观资料（O）身高：cm体重：kg胸围：cm头围：cm 体温：℃血压：/mmHg脉搏：/min 一般情况： 皮肤： 头： 卤门： 眼：结膜巩膜
瞳孔 眼底 耳： 鼻：
口腔：舌
牙齿 咽 扁桃体
颈部：气管
血管 甲状腺 淋巴结
胸部：
胸郭 乳房 肺部 心脏
腹部： 脊柱： 四肢：
神经系统：
生殖系统: 直肠:
实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）： 诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：
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