1临床输血管理制度汇编

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成武县人民医院临床输血管理制度汇编

目 录

第一部分输血管理组织体系 ......................................................... 3

临床输血管理委员会组成及职责 ....................................................... 3

第二部分临床输血管理制度.................................. 错误！未定义书签。

临床输血管理实施细则 ................................................................... 4 血液输注标准操作程序 .................................................................. 11 临床输血知情同意制度 .................................................................. 13 临床用血申请分级管理制度 ............................................................ 14 临床用血评价及公示制度 ............................................................... 15 输血前检测管理制度 ..................................................................... 17 输血前核对制度 ........................................................................... 18 临床用血不良事件监测报告制度 ...................................................... 20 输血过程质量管理监控及效果评价制度 ............................................. 22 输血过程质控评价及流程 ............................................................... 23 预防和控制经血液传播疾病制度 ...................................................... 27 输血传染性疾病登记上报制度 ......................................................... 28 输血不良反应调查处理及反馈程序 ................................................... 29 围手术期血液保护管理制度 .................................... 错误！未定义书签。 自体输血技术管理制度 .......................................... 错误！未定义书签。 输血病历规范化格式记录要求 ......................................................... 38 医务人员临床用血知识培训制度 ...................................................... 40 紧急抢救配合性输血管理制度 ......................................................... 41 紧急抢救非同型输注血液管理制度 ................................................... 43 临床紧急用血应急处置预案 ............................................................ 45 控制输血严重危害应急处置预案 ...................................................... 46

第三部分 临床常用输血流程图 .................................................. 47

医院临床用血不良事件上报流程图 ................................................... 47 使用输血器的操作流程图 ............................................................... 48 临床输血全程流程图 ..................................................................... 49

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特殊用血应急协调流程图 ............................................................... 50 特殊情况下紧急输血的批准流程图 ................................................... 51 输血申请审核登记和用血报批登记流程图 .......................................... 52 输血标本采集流程图 ..................................................................... 53 标本送检接收流程图 ..................................................................... 血液发放、领血流程图 .................................................................. 55 护理输血操作流程图 ..................................................................... 56 输血不良反应处理流程图 ............................................................... 57 紧急抢救非同型输注管理流程图 ...................................................... 58 麻醉科与输血科沟通流程图（一） ................................................... 59 麻醉科与输血科沟通流程图（二） ................................................... 60 麻醉科与手术科室输血沟通流程图 ................................................... 61 回收式自体输血流程图 .................................................................. 62 麻醉科术中输血流程图 .................................................................. 63

第四部分 输血常用表格 .............................................................

医院麻醉科术中用血评估表 ............................................................ 临床用血评价表 ........................................................................... 65 输血科对临床医师合理用血评价统计表 ............................................. 66 用血科室满意度调查表 .................................................................. 67

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第一部分 输血管理组织体系

临床输血管理委员会组成及职责

一、输血管理委员会组成 主任委员：分管医疗的副院长

成员：应当包括医务科、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部、手术室等部门负责人组成。

医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 二、输血管理委员会职责：

（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； （二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；

（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；

（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； （五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； （六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 三、输血科功能与任务

1.认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定。

2. 在院长和医院输血管理委员会领导小组的指导、监督下负责对临床用血技术指导和技术实施。

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3. 根据医疗需要定期向辖区供血单位申报用血计划。

4. 储备必要的血液保证临床医疗正常用血储存量一般不少于3天急救用血量。

5. 为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛查及输血相关的实验诊断。

6. 配合临床开展输血及血液治疗指导临床合理用血推广成分输血自身输血和输血新技术、宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。

7. 对输血工作进行全面质量管理。

8. 配合医院所在地供血单位做好用血管理工作。

9. 接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。

第二部分 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则

第一章 总则

第一条 为确保临床急救用血的需要，根据《中华人民共和国献血法》和卫生部《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血办法》，管理办法制定本实施细则。

第二章 输血申请

第二条 申请输血应由主治医师逐项填写《临床输血申请单》，由上级医师等核准签字，连同受血者血样与输血日前一天交输血科备

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血。少量出血（出血量少于600毫升）者可以不输血，为维持血容量可输晶体液或胶体液代替品。

第三条 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》存入病历。无家属签字的无自主意识的患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并入病历。申请血量超过1600毫升者，填写大量输血申请表，报医务科批准；紧急情况下的输血可以先申请输血然后补办手续。

第四条 申请输血患者，应进行输血前的检查。包括输血相容性检查（ABO正反定型、Rh血型鉴定、不规则抗体）和感染性疾病（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）的检查。

第五条 对于Rh阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

第六条 输血申请要严格掌握输血适应症。 第三章 受血者血样采集和送检

第七条 确定输血后，医护人员持输血申请单、贴好患者条码号的试管，当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后注意混匀抗凝剂，以防血液凝集。条码

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粘贴试管时，要注意能观察到试管内血液，以便输血科人员观察血样情况。

第 输血患者血型鉴定和交叉配血不得同时使用一个血液标本。血液采集后，由医护人员或指定专门负责人员将受血者血样和输血申请单送交输血科。应先进行血型鉴定，需要输血时再另外采集血样。紧急输血患者采集血样时医护人员要两人核对相关信息，并在病程记录上双签名。

第九条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集。

第四章 交叉配血

第十条 受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集，需输注血浆、血小板等不需要做交叉配血，但必须检查ABO正反定型、Rh血型及不规则抗体。

第十一条 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。配血操作按标准操作程序进行。

第十二条 手术备血、有输血史、妊辰史、短期内需要接受多次输血者，收到患者血标本后，及时作抗体筛查。

第五章 取血（血液的发放管理）

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第十三条 配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血，病人家属不得取血。

第十四条 取血与发血的双方必须查对患者姓名、性别、病案号、病房（门急症）、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血实验结果，以及保存血的外观等，准确无误后，双方共同签字方可发出。

第十五条 凡血袋有下列情形之一的，一律不发血： 1.标签破损、字迹不清； 2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块；、 4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色； 8.过期或其他须查证的情况。

第十六条 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

第十七条 血液发出后不得退回。 第六章 输血（输血管理）

第十 输血前有2名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。

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第十九条 输血时，有两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

第二十条 取回的血液应尽快输用，血液制剂放在室温不得超过30分钟，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。临床用血科室不得自行储血，暂时不输注的血液应保存于输血科专用冰箱中，直至输血前取走。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

第二十一条 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。

第二十二条 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

第二十三条 输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中。医护人员对有输血反应的应逐项填写输血反应回报单，并返还输血科保存并记入病历。

第二十四条 开展自身输血。对于择期手术患者，如果患者体质符合标准，要动员患者进行自身输血，手术患者如果符合稀释性自

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身输血标准，要实施稀释性自身输血；出血量较大患者，要采取回收式自身输血，真正落实好血液保护措施。

第二十五条 积极宣传和动员开展择期手术患者和家庭储血及互助储血工作。病房经治医师宣传动员自己主管的并需要输血的平诊患者家属亲友为其术前献血。

第七章 输血不良反应管理

第二十六条 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

第二十七条 出现异常情况应及时处理：

1.立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路； 2.立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。

第二十 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查：

1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录；

2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。

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3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；

7.必要时，溶血反应发生后5—7小时测血清胆红素含量。 第二十九条 输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、填写输血反应报告单、上报输血科、怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科。

第八章 成分输血

第三十条 成分输血的优点：一血多用，节约用血，制品浓度与纯度高，疗效好，最大限度地减少输血不良反应及输血传染病。

第三十一条 成分输血的目的： 1.补充血容量，可以输用白蛋白；

2.补充携氧能力可输用红细胞悬液、洗涤红细胞等；

3.补充凝血因子纠正出血，可以输用血小板、新鲜血浆以及冷沉淀；

4.纠正免疫功能不全提高免疫力，可以输用转移因子、干扰素和丙种球蛋白等。

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第三十二条 成分输血的原则：

1.严格掌握输血适应症，血细胞破坏或造血功能障碍都可能需要输血，输血的数量和种类取决于患者对血液成分的恢复能力，取决于输用成分血的寿命，取决于病情需要，决不可千篇一律，对可输可不输的患者坚决不输，禁止输安慰血；

2.各种成分血的输注剂量要符合治疗标准剂量，一次要给足才能达到预期疗效。

血液输注标准操作程序

1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血。

2、输血时，由两名医护人员带病历到床旁核对患者资料，确认与配血报告单相符，再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。

3、取回的血液应尽快输注，不得自行贮血。血液发出后不得退回。

4、输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水

5、输血前用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同献血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。连续进行血液成分输注时，输血器应至少每12小时更换一次

6、输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并

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严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按《临床用血不良事件监测报告制度》处理。

7、输血的时间

7.1、全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）。

7.2、血小板应该在收到后尽快输注，每袋血小板要在20分钟内输完。

7.3、新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200mL血浆在20分钟内输完，一单位冷沉淀在10分钟之内尽快输完。

8、血液加温问题

一般输血不需加温。如输血量较大，可加温输血的肢体以消除静脉痉挛。需要加温的情况为：

8.1、大量快速输血 成于50mL（kg•h），儿童大于15mL（kg.h） 8.2、婴儿换血

8.3、患者体内有强冷凝集素

血液加温应在专用血液加温器中进行，不得在装有热水的容器中加温。

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临床输血知情同意制度

1、输血治疗前，医生必须按照《临床用血评估及用血效果评价制度》对患者进行评估，必需输血且其他治疗方式不能替代时，方可输血。 2、输血治疗前，经治医生必须与患者或家属谈话。告知： （1）患者病况需要输血治疗； （2）输血可能发生的不良反应； （3）存在经血液传播疾病的可能性。 （4）告知输血类别：自体血或异体血。

3、经治医生应动员患者在允许的情况下尽量自身输血。

4、凡异体血液输注需征得患者及其家属同意，并签订《输血治疗同意书》后方能实施输血。

5、因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。紧急输血抢救结束后，经治医师向患者或其近亲属等履行输血告知义务，双方补签《输血治疗知情同意书》，并将《输血治疗知情同意书》与相关职能部门签字同意的相关记录一并保存于病历中。

6、《输血治疗同意书》必须与病历同时存档。

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临床用血申请分级管理制度

为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。

1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。

2、决定输血治疗前,医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及科选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《成武县人民医院输血/血液制品治疗知情同意书》上签字，并归入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，记入病历。

3、申请用血时应由申请医师逐项填写《成武县人民医院临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。 4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科

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室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。（急救用血除外，事后应当按以上要求补办手续）

5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术及亲友互相献血工作。

6、各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者，取消其用血权限，经培训考核合格后方可再次取得用血权限。

临床用血评价及公示制度

1.目的

加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。 2.职责

2.1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。 2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。 2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

2.4医务科每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。 3.制定依据

3.1《医疗机构临床用血管理办法》 3.2《临床输血技术规范》

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3.3《三级综合医院评审标准实施细则》 4.临床用血评价制度

4.1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

4.2用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。

4.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。 4.4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。

4.5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。 4.6医务科对临床用血的评价

4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。检查内容包括：

1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；

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2）、输血前是否有免疫学检查；

3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》； 4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征； 5）、大量用血是否有审批；

6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；

4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。 5.临床用血公示制度

5.1每季度在院内网公示各科室及医师临床用血统计报表。 5.2医务科定期将检查结果在全院通报。

5.3医务科对临床合理用血的评价用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定，并纳入科室、个人的业绩考核。对出现突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的学习、培训。 5.4对评价公示结果有异议者可在公示一周内向医务科提出。

输血前检测管理制度

根据输血相关法律法规要求，对于申请输血的患者，应进行输血前的检测，包括：

一、血常规检测：评估输血适应症。择期手术或输血浆前需加做凝血常规。

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二、输血相容性检测：ABO血型正反定型、Rh(D) 血型鉴定、不规则抗体筛查（抗体筛选）和交叉配血试验。

1、交叉配血试验必须在盐水相试验基础上，加做检查IgG血型抗体非盐水相试验（如间接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝胶法等）。

2、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要多次输血的患者，均应做不规则抗体筛检。

三、肝功能测定和感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等）。

1、首次输血患者必须在输血前进行检查，将检测结果完整填写在《输血治疗知情同意书》和《临床输血申请单》上；间隔三个月后再次输血，应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。

2、急救输血时，必须在输血前采集送检标本，填写结果处可标明“标本已抽，结果未回”字样，并在病历记录中描述、备案，待检测结果出来后，及时将报告单粘贴于病历保存。

输血前核对制度

一、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型、血常规(血色素)、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。

二、临床输血的核对：

(一)取血时核对：取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，

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共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。

(二)输血前核对：由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对，检查血袋有无：

1.标签破损、字迹不清； 2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块； 4.血浆呈乳糜状或暗灰色；

5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色；

8.过期或其他须查证的情况。

(三)确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号(住院号)等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。 三、使用符合国家标准的一次性输血器。 四、严格执行输血的无菌操作程序。

五、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。

六、输血后，医务人员应将血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。

七、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走

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后，一律不能再退回输血科。

临床用血不良事件监测报告制度

输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生的不良反应。在输血当时和输血24小时内发生的为即发反应；在输血后几天甚至几月发生的为迟发反应。

一般包括： 1. 发热反应 2. 过敏反应 3. 溶血反应

4. 输血后移植物抗宿主病

5. 大量输血后的并发症（循环负荷过重、出血倾向） 6. 细菌污染引起的输血反应 7. 输血传播的疾病

一、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时按如下要求处理：

1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

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2、立即通知值班医师和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救受血者，并积极查找原因，做好记录。

二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2、核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色。

4、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

5、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

6、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

7、必要时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。 三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应详细记录输血不良反应反馈卡后送血库，并及时调查处理。血库每月统计上报医务科，并向负责供血的血站反馈。

四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定期分析，制定

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对策，不断提高临床用血安全水平。

输血过程质量管理监控及效果评价制度

一、输血护理服务的规定

1、血液必须保存在指定的血库冰箱内，温度应保持在4℃，保存温度不当可能导致血细胞破坏或细菌感染，血液自血库取出后应在30分钟内输入。

2、严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程。 3、严格执行双人查对制度。

4、根据医嘱进行输血，应向患者解释输血的目的及过程，要求患者及时报告不良反应。

5、输注两人以上供血者的血液时，应间隔输入少量无菌生理盐水，避免产生免疫反应。

6、输入血液中不可加入其它药品或高渗性或低渗性溶液，以防血液凝聚或溶血。

7、输血过程中密切观察输血反应，尤其是输血开始15分钟，护士应监测患者的生命体征和皮肤变化，密切观察有无先兆输血反应的症状和体征，并及时处理。若出现严重的输血反应，立即停止输血，通知

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医生抢救处理，余血和输血器送血库，报输血管理委员会。 二、输血过程的质量监控

1、责任护士进行全过程质量监控。从抽血到输血完成的整个细节进行仔细观察并做好记录。

2、护士长或专业组长进行质量控制。

3、护理部督查输血病人的护理记录，并纳入护理质量考核。 三、效果评价及持续改进

1、护理部每半年进行一次对全院所有输血病例质量的成效评价。 2、对每一例输血不良反应进行分析和持续改进。

输血过程质控评价及流程

1、《临床输血申请单》由主治医生填写，相关医师核准后签字，交护士站采集受血者血样。

2、 护士根据输血申请单资料，采集前核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室、床号、血型和诊断后，将标明患者完整信息的标签贴到紫色试管上，再采集受血者血液2毫升注入紫色试管内，上下混匀，并填写抽血时间，在《临床科室输血单》上签署采血人姓名。 3、由医务人员或专门人员将受血者血样及《临床输血申请单》送交输血科。

4 、送检人员在输血科填写送达时间、姓名性别、病案号、血型、输血前检查等内容，与输血科接收标本者两人共同核对后，双签名确

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认。

5 、取血时医护人员携带取血单到血库，与血库人员双方交接核对: （1） 受血者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型(包括 Rh 因子)、血液成分、血量、有无凝集反应、交叉配血结果； （2） 核对血袋标签:献血者条形码编号、血型(包括 Rh 因子)、血液有效期、色泽。

（3） 检查血袋有无破损渗漏，血液有无溶血及凝块。双方核对无误后，在发血单上双方签字方可发出。 6、血液取回后：

（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误在《临床科室输血单》上双签名后方可输血。

（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。 （3）取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（4）输血前后或连续输用不同供血者的血液时，用注射生理盐水冲洗输血管道。

（5）输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

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7 、输血完毕后，交叉配血报告单贴在病历中，将血袋及输血不良反应回报单送回输血科，输血科记录时间、科室、患者姓名、血袋条码、回送者时间送交人签字，接受者签字并记录时间，血袋在2—6°C冰箱内保存时间不超过24小时。由后勤人员收集后统一销毁，注明收集时间和收集人签字。 流程：

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主治医生填写输血申请单，上级医师等审核，交由护士采血 护士查对后采集血样 送输血科，输血科核对后备血 医护人员与输血科医生共同核对后取血 输血前，两名医护人员带病历到床旁核对后输入 输血前后生理盐水冲洗输血管道 输血时应先调慢滴速，观察15分钟无输血反应后遵医嘱调节滴速，有异常情况及时汇报、处理 记录 输血完毕填写记录单，输血不良反应回馈单和血袋送输血科

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预防和控制经血液传播疾病制度

一、严格按照《输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生命安全。

二、严格按照《临床输血技术规范》进行输血申请并核准签字，认真签署输血治疗同意书。

三、对受血者按照《临床输血技术规范》要求，输血前常规进行肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒等检查。

四、急诊抢救病人，在采集交叉配血标本的同时，留取上述实验室检查标本并送检。经治医生在输血治疗申请单上注明：标本已送检，结果待报。

五、重复输血病人，如患者/家属拒绝进行Anti-HBc、Anti-HIV l/2、梅毒等项实验室检查，患者/家属应在输血治疗同意书中签字，医生应在输血治疗申请单中注明。

六、临床科室严格掌握输血适应症，开展自身输血及成分输血，减少经血传播疾病机会。

七、严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭，操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。

八、输血科冰箱温度应保持在2 ℃～6 ℃，应专用、专人管理，定时观察冰箱温度并做好记录。不准随便开启冰箱，防止发生意外事故。 九、受血者或供血者的血样至少保存 7 天，以便对发生经血传播疾

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病追查原因。

输血传染性疾病登记上报制度

一、输血可能引起各种感染性疾病，科室全体人员应时刻注意预防输血感染性疾病的发生。

二、临床发现输血感染性疾病，应及时与输血科联系，对于临床出现的感染性疾病，应由输血科进行确认，确定是由输血而引起的为输血感染疾病。

三、发现输血感染疾病，应及时进行登记，并在确认后及时上报科主任，由科主任根据情况确认后，再按规定要求上报。

四、临床发现输血感染疾病后，输血科应配合临床进行调查，查找感染源，确认感染途径，协助临床做好必要的检查，由临床医师进行治疗。

五、输血感染疾病的血液，应进行追踪调查，除查找科室内部原因外，如怀疑血液本身问题，还应追溯献血人员确定感染原因，并进行严格详细登记。

六、输血感染疾病的处理过程和处理结果应进行登记，如诉诸法律还应准备必要的文字材料，以备使用。

七、对于感染疾病的所有登记报告处理资料要妥善保存，不准外借或未经许可进行复印、查阅。

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输血不良反应调查处理及反馈程序

一、目的：为医务科及输血科参与临床科室输血不良反应调查处理及将调查结果反馈给临床医生提供操作程序。

二、范围: 适用于临床发生输血不良反应需要输血科进行调查处理的输血病例。 三、职责

1.输血科主任：负责制定相关程序，并监督执行情况。

2.临床用血管理委员会：负责审核、批准和发布输血科相关管理制度。 3.医务科及输血科：负责该程序的具体实施。 四、调查处理程序

1.医务科及输血科参与临床上报的所有输血不良反应的调查。 2.输血科主任负责解释所加做相关试验结果并永久保存。 3.临床医生将输血科的调查结果记录到受血者病历中。 五、急性溶血性输血反应调查处理内容 查对内容：

1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3.加做其它相关试验

立即抽取静脉血5ml血样（1ml用EDTA抗凝，4ml不抗凝），离心后观察血浆颜色。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。溶血后游离血红蛋白立即升高，1-2小时达高峰。

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用输血前、后血液标本复查ABO血型与RhD血型、抗体筛查，并分别与血袋内剩余血液重复交叉配血试验。

收集受血者输血后第一次尿，检测游离血红蛋白及尿胆原。 溶血反应后测血清胆红素。

立即对受血者血样做直接抗球蛋白试验(Coombs试验)。 立即将受血者血液做涂片检查，可发现大量红细胞碎片。 六、细菌污染性输血反应调查处理内容 查对内容：

1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3. 查看血袋中血浆混浊伴是否有膜状物、絮状物，出现气泡、溶血现象、红细胞变紫红色和有凝块现象。

4.加做其它相关试验

立即抽取病人血样进行细菌培养及药敏试验。

将输血器械、剩余血液与输血时所用补液均行涂片染色检查、细菌培养及药敏试验。

持续血常规检查外周血白细胞总数和中性分叶核粒细胞可增多。

疑血液质量导致细菌污染，应根据《医疗事故处理条例》第十七条：疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构

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保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。 七、输血相关传染性疾病的处理 查对内容：

1.立即查对患者和血袋标签，确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2.查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3.输血后如果受血者出现可经血液传播的传染病，医护部门应汇同输血科仔细调查，验证受血者是否确因输注供体血而传染疾病。与菏泽市中心血站联系，获取献血员输血相关传染病情况。

具体处理过程参见《预防和控制经血液传播疾病制度》、《输血传染性疾病登记上报制度》。

八、怀疑因血液成分管理不当导致输血不良反应

1.查看该血液运输时的记录，查看运输条件是否满足要求。 2.查看血液储藏条件：如温度监测、空气培养、冰箱清洁消毒记录等。 3.查看血袋内血液的质量,查看是否有碎片。 4.血袋内血液做血培养。

其它输血不良反应：参见相应标准进行调查。 九、输血不良反应的反馈

医务科及输血科对每一例临床科室上报的输血不良反应时行总

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结，查找原因，并填写《输血不良反应调查及反馈登记表》反馈给对应的临床主管医生。

临床医生接到《输血不良反应调查及反馈登记表》后，应组织科内人员学习，并妥善保存。

医务科及输血科每半年对所有发生的输血不良反应进行汇总，分析、总结经验教训。对于因技术性或制度性原因造成的输血反应，要提出整改措施，避免以后再次发生。

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输血不良反应调查及反馈登记表

科室名称 患者姓名 输血史 疾病诊断 用药史 开始输血时间 临床科室汇报时间 已输血编号 性 别 主管医生 年 龄 孕产史 输血反应发生时间 输注成分 已输入量 剩余量 住院号 查对 内容 实 验 室检查 临床医生处理过程 处理 结果 发生输血不良反应原因分析 医务科 意 见 记录者 记录时间

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围手术期血液保护管理制度

为了节约用血，减少经血液传染性疾病的传播，减少输血不良性事件的发生，确保医疗质量和医疗安全，现结合我院临床用血及临床手术开展的具体情况，制定我院围手术期血液保护管理规定，其技术要求如下：

（一）围手术期必须遵循血液保护原则

围手术期输血必须遵循改善生物相容性，减少生物免疫激活，减少同种输血，减少血液丢失，减少血液机械性破坏的原则。 （二）严格掌握输血指征

1、务必进行输血前适应症评估：对患者的术前贫血（失血）情况，血溶量情况，Hb\\Hct；手术失血危险因素，病人重要脏器功能情况进行必要的评估。

2、把握手术及创伤输血指征： （1）Hb>100g/L，不必输血。

（2）Hb<70g/L，应考虑输入浓缩红细胞。

（3）急性大出血出血量>20%血容量，可以考虑输血，并根据患者的出凝血状况及实验室检查结果，输注新鲜冰冻血浆、血小板和冷沉淀。

（4）Hb70g/L~100g/L，根据病人代偿能力、一般情况和脏器器质性病变情况而决定是否输血。血压稳定、神智清醒、无继续失血、代偿能力好者不用输血。 （三）围手术期血液保护措施

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1、手术方式选择、手术性措施

（1）根据患者疾病情况采取微创手术，选择小切口，避开大血管入路等手术措施，减少术中出血。 （2）手术操作细致，止血彻底。 （3）正确使用止血带。 （4）直视下动脉阻断。

（5）动脉内球囊阻断术（如骶骨和骨盆肿瘤手术）。 2、使用血浆代用品

适当范围内用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶等代血浆补充血容量，以维持正常组织灌注。

（1）当失血量<20％血容量时，可单独用代血浆补充。 （2）失血量20~40％血容量时，代血浆与全血各输一半。 （3）失血量>50％血容量时，则输代血浆l／3，全血2／3。 3、控制性降压（Controlled hypotension）

采用药物、麻醉措施使平均动脉压降至60mmHg或将血压控制在基础水平以下的15%—20%范围内，降低血管内压力，以减少手术创伤出血。

（四）积极开展自体输血 1、自体血储备措施

（1）Rh阴性等稀有血型病人择期手术，术前动员患者进行自体血储备。

（2）要求术前准备时间要充分（2~3周），以便分次采血储存。

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（3）进行自体血储备的病人一般状况要好，排除贫血、严重心肺功能障碍病变。

2、急性等容性血液稀释措施

（1）、掌握适应症：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒绝异体输血者。排除贫血、严重心肺功能障碍病变。

（2）、完善知情同意手续。

（3）、麻醉成功后，手术开始前，从静脉放出7.5~20ml/kg全血贮存备用，同时输入等量的胶体液，将血容量保持恒定。

（4）、根据手术失血情况术中或术后将自体血回输。 3、术前不采血血液稀释措施

手术开始前快速输注晶体和胶体液各1000ml，造成高循环血容量而将血液稀释以减少出血，达到减少用血的目的。 （五）输血必须遵守其他相关输血管理制度。

自体输血技术管理制度

自体输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。自体输血有三种方法：贮存式自体输血、急性等容血液稀释(ANI-I)及回收式自体输血。 一、贮存式自体输血

术前一定时间采集患者自体的血液进行保存，在手术期间输用。

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l、只要患者一般情况好，血红蛋白>110g／l。或红细胞压积>O．33，行择期手术，患者签字同意都适合贮存式自体输血。 2、按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。 3、每次采血不超过500ml(或自体血容量的10％)，两次采血间隔不少于3天。

4、在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。

5、血红蛋白<110g／l。的患者及有细菌性感染的患者不能采集自体血。

6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。

二、急性等容血液稀释(ANit)

ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者。 l、患者一般情况好，血红蛋白≥llOg／l(红细胞压积)≥O．33)，估计术中有大量失血，可以考虑进行ANH。

2、手术需要降低血液粘稠度，改善微循环灌流时，也可采用。 3、血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于O．25。 4、术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。

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5、下列患者不宜进行血液稀释：血红蛋白<100g／l，低蛋白血症，凝血机能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。 三、回收式自体输血

血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。 回收血禁忌症：

1、血液流出血管外超过6小时。

2、怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或消毒液污染。 3、怀疑流出的血液含有癌细胞。 4、流出的血液严重溶血。 注：

①自体贮血的采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑。有些行自体贮血的患者术前可能存在不同程度的贫血，术中应予重视。 ②适当的血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响。

输血病历规范化格式记录要求

为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规

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范。

一、输血治疗同意书

（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，（肝功+血检）并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。 二、病历中输血相关记录

（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。 （二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。 （三）输血前评估病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。 （四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。 （五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，

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并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。再次输血必须复查血常规，并将相关检验数据如实记录。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。 三、存档输血病历相关质控规定

各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。 （三）病历中附有输血前五项检测报告单。 （四）病历中附有完整的输血记录单。 （五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。 （七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

医务人员临床用血知识培训制度

1、医院输血管理委员会根据医院业务水平和发展要求制定本年度医务人员临床用血和无偿献血知识培训计划。可通过请输血方面专家来院讲课、本院输血相关科室专家讲课等多种形式培训，学习内容应涵盖输血相关法律法规、输血相关基础知识、医院用血规章制度、输血新技术、无偿献血知识等方面，通过定期全面的培训学习，提高临床医务人员输血方面的理论知识基础和合理科学用血的意识及能

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力，推动自体输血等血液保护及输血新技术的开展。

2、按照年度培训计划，医务科每半年至少进行一次临床用血及无偿献血的培训，授课人员充分准备教材内容并进行问题解答，医务科记录学习时间、参加人员及学习内容。

3、医院应组织安排医务人员积极参加输血相关的学术交流和多种形式的继续教育，通过各种机会提高医院医务人员专业技术。 4、每年不定期进行医务人员输血知识、无偿献血知识的考核，考核成绩作为年度考评和专业技术职务聘任依据。

紧急抢救配合性输血管理制度

输血是医疗急救中不可缺少的治疗手段，然而在临床危重患者的抢救中，可能出现由于缺血或疑难配血耽误抢救时间的情况。根据我院实际情况，制定我院紧急抢救配合性输血管理制度和临床急救用血应急预案，以保证医院医务科、临床科室和输血科在遇见突发性事件时，在血液缺乏的情况下，每位医务人员明确各自的任务和用血思路，积极为抢救患者赢得时机。

条件：自然灾害和群发性事故而造成大量伤亡的情况下。 紧急用血时必须履行下列程序：

一、报院领导和医务科暂停我院择期手术用血和非抢救治疗用血，全力保证此类临床用血的同时紧急联系血站。

二、病人意识清楚时，必须共同告知病人与直系亲属。病人意识不清楚时，必须告知直系亲属或相关人员。在征得病人或/和直系亲属同意在病程上签字，上报医务科备案签署同意后方可实施。

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三、临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术。 四、在危及生命且无ABO同型血液成分供应的紧急情况下，或在临床治疗过程中出现不同型输注的情况下可遵循血液成分输注。 4.1输注红细胞成分时

1、O型病人只能输注O型供血者的红细胞成分 2、A型病人可以输注A型和O型供血者的红细胞成分 3、B型病人可以输注B型和O型供血者的红细胞成分 4、AB型病人可以输注AB、A、B和O型供血者的红细胞 4.2输注血浆或含血浆的成分时

1）AB型血浆可以输注给任何ABO型病人 2）A型血浆可以输给O型和A型病人 3）B型血浆可以输给O型和B型病人 4）O型血浆只能输给O型的病人

五、RH阴性稀有血型输血，由于RH阴性血型血源缺乏，我院没有库存，临床医生应第一时间通知我院输血科，由输血科联系市中心血站，申请冰冻RH阴性红细胞。

5.1血站库存有该类RH阴性血时，由我院输血科紧急调配，同时临床术中应积极采取低血容量稀释技术和血液回收技术，以节约宝贵的RH阴性血源。

5.2血站库存无该类RH阴性时，临床积极进行抗休克治疗，扩容补充晶胶体液，保持血容量，输血科向医务科（或总值班）汇报血液缺乏情况，同时报告临床抢救医生。

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紧急抢救非同型输注血液管理制度

一、非同型输血是指在紧急情况下，O型供血者血液给非O型受血者使用的输血原则，或ABO血型相同，Rh阴性受血者接受Rh阳性血液的输血原则。紧急非同型血液输注必须同时符合以下情况：

边远地区3小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命。

二、紧急非同型血液输注原则 1、紧急ABO非同型血液选择原则： O型红细胞可输注给AB、A、B受血者； AB型血浆或冷沉淀可输注给O、A、B受血者；

注意：若已经输入大量O型红细胞成分后，只有在停止输血2-3周后方可输入与患者同型的血液。

2、紧急Rh非同型血液输注：

对于RH（D)阴性和其他稀有血型受血者，可采用自身输血、同型输血或交叉配血相合性输血。

（1）在不输血可能导致患者死亡或患者处于严重状态而又无其他方法有效治疗时，RhD阴性受血者在无RhD阴性血液成分的情况下，如未能检出抗D，可一次性足量输注ABO同型、RhD阳性的血液成分。 （2）一旦有RhD阴性血液成分，应输注ABO同型、RhD阴性血液成分。

（3）但对曾有输血史、未成年女性、育龄女性、有妊娠史或移植

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后受血者输注RhD阳性红细胞时应特别慎重，避免因输注RhD阳性红细胞成分导致严重输血反应（如不孕）。

决定输血治疗前医师应当向患者或家属说明配合性输血或非同型输血的不良反应和输血相关传播疾病的可能性，及因为3小时内不能提供同型血液，其他医疗措施不能替代输血挽救生命，取得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字后，医师逐项填写输血申请单和受血者血样一同交到输血科备案。

三、启动该预案应遵守的原则：

1、输血科事先由医院输血管理委员会及突发公共卫生事件应急处理领导小组请示并得到同意。

2、医院输血管理委员会要与菏泽市中心血站联系，了解血站的血液送达时间与可供血量，根据病人的情况，计划好临时应急输血的血液量。

3、输血科对临时采集应急输血的原因、过程和结果，应在输血24小时内，以书面形式报告医院输血管理委员会。输血科按规定保留全血及血清样本备查，所有原始记录至少保存10年。

4、除规定的情形外，输血科不得以临床紧急用血的名义采用配合性输血及非同型输血发血给临床科室。如有违反的，依照有关法律、法规给予行政处罚；对直接责任人，由医院及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

5、简化紧急大剂量输血时供血之间的配血程序，为挽救生命，赢得手术及其它治疗的时间。

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方法：在紧急大剂量输血时，供受者之间按经典法分别进行交叉配血，供血之间的配血采用混合法(取不超过6名与受者配血相合的供者各2滴血清，1滴3%～5%红细胞加入同一试管，用盐水法及凝聚胺法观察有无凝集)或省略法。

非紧急抢救病人一般不采用配合性输血或非同型输血。

临床紧急用血应急处置预案

1、临床科室大量用血或患者为稀有血型时，立即报告医务科主任（节假日、夜班等报告院总值班）及输血科值班人员做好紧急用血准备。

2、输血科血液库存不足时，立即与菏泽市中心血站联系(5628038)，注明血型、种类、数量，并同时联系120急救车到血站领取。

3、输血科将库存情况、血站发血量、血液到达时间等信息及时告知临床科室。

4、需要紧急输血时，经治医师在《临床输血申请单》上标明“急”字样连同血标本快速送达输血科，并做好输血准备。

5、输血科及时做好配发血工作。

6、当出现血站库存不足或特殊血型（RhD阴性）患者急需输血无库存时，应立即报告科主任、医务科，联系血站领导进行协调解决；并做好紧急抢救配合性输血和紧急抢救非同型输注的准备；确保紧急用血顺利进行。

7、输血科不得以任何理由拒绝发血。

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控制输血严重危害应急处置预案

1、输血过程中医护人员应严密观察受血者有无输血不良反应，首先发现者应减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

2、立即通知值班医师、护士长和血库值班人员,及时检查、治疗和抢救,并查找原因,做好记录。

3、若是过敏反应，症状较轻者，可减慢输血速度，必要时给予地塞米松5mg静推；过敏持续进展者，停止输注；密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。

4、发生严重输血反应时，应立即停止输血，疑为细菌性输血反应者，尽早联用大剂量广谱抗生素；疑为急性溶血性输血反应者,立即大量补液、水化、激素治疗、监测肾功能,必要时进行血滤。在积极治疗抢救的同时，报告科主任、输血科、医务科，做以下核对检查：

4.1输血护士核对用血患者、血袋标签、交叉配血试验记录；查看床旁和输血所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

4.2立即抽取受血者血液，遵医嘱送检，并封存血袋备查。

4.3血库复检受血者及供血者ABO血型、Rh (D)血型、不完全抗体筛查及交叉配血试验。

4.4观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血，该标本和输血前的标本进行比较。

4.5新抽标本应进行血清胆红素含量检测、直接抗人球蛋白试验。 4.6如怀疑由细菌污染引起的，取剩余血进行细菌培养鉴定。

4.7对患者尽早检测血液分析、尿液分析；必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

5、医务科会同临床科室、输血科对严重溶血性输血反应应迅速进行调查，以确定原因，并做好证据保全工作。

6、对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送血库保存。输血科每月统计上报医务科。

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第三部分 临床常用输血流程图

医院临床用血不良事件上报流程图

病人输血发生不良事件 输血不良反应 输血相关传染性疾病 填写输血不良回报单 整理相关资料 按规定上报传染病 上报输血科 上报医务科

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使用输血器的操作流程图

使用符合国家标准的一次性输血器 做到“三证”齐全 检查产品包装密封性是否完好 检查质量和有效期，核对产品型号，静脉针规格符合要求 严格遵行无菌操作原则，执行输血查对制度（即三查八对） 在输血过程中排气时，避免挤压茂菲氏滴管 茂菲氏滴管内的液面高度应以2/3为宜 输血前后用生理盐水冲洗输血器后再输血 观察输血器使用过程中问题及有无输血反应 加强巡视，如出现异常情况报告医生 连续输血宜4h更换 输血器使用后保存24小时后按医疗废物处理

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临床输血全程流程图

审批。

核对病人信息，标本上至少注明患者姓名、住院号、科室，并与申请单一致，采血者在输血申请单上签名。

复核并签字。

逐项核对申请单、供、受血者血样信息，复查供、受者血型，按操作规程交叉配血，按规定复核并签字。

由两名医护人员输血前、输血时核对配血报告单、血袋标签和受血者信息，检查血液质量后输血，不得自行贮血和加入其他药物，按相关规定输注和监护，及时发现输血不良反应及时处理，并记录。

病程记录完整详细，至少包括输血原因（输血前评估），与患者沟通情况、输注成分、数量和血型，输注过程观察情况，有无输血不良反应，输血效果评价等。输血量、发血量和病程记录一致，有输血不良反应及时填写输血不良反应单，并送输血科。输血后血袋按要求处理。 注：急诊用血按相关规定参照执行。

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输血前检查 血型、血常规、不规则抗体、肝功能、免疫等。

填写输血治疗知情同意书 告知输血风险条款并打√，选择输血方式，逐项填写，不空项，双方签字。

填写临床用血申请单 逐项填写，不空项，急诊注明“急”；医保审批否请注明；分级管理，大量输血需采集血液标本 标本运送与接收 由医护或专门人员持标本和申请单送输血科，双方逐项核对登记签字。

交叉配血 逐项核对申请单、供、受血者血样信息，复查供、受者血型，按操作规程交叉配血，按规定发 血 输 血 输血后 成武县人民医院临床输血管理制度汇编

特殊用血应急协调流程图

遇到特殊血型的血液 有库存血 无库存血 向市中心血站申请 紧急抢救时，可采用配合性输血 有库存 无库存 向其它单位调血 筛查患者家属血型 输血科交叉配血、发血

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特殊情况下紧急输血的批准流程图

急救病人（多人） 领导小组根据紧急状况的程度评估级别，根据血液立即报告医务科 库存情况和患者多少，批准启动相应的应急预案，并负责协调监督。 医院急救中心医护 人员 抢救病人，申请输血 急查血型、根据库存报血站请求送血，同时报医院输血科值班人员 总值班和输血科主任；血站血液不足时，启动紧急特殊用血预案，同时报医院医务科主任和科主任、联系血液。准确完成配血。 用血科室取走血液

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输血申请审核登记和用血报批登记流程图

预计输血的病人，入院时开具血型化验单 输血科检测ABO，Rh（D）血型、抗体筛查 患者需要手术备血或输血时 血型结果通过LIS系统回报至病房 患者签署输血知情同意书，医师填写输血申请单，开具输血传染病化验单、在病程记录中注明用血理由 同一患者一天备血量小于800ml 同一患者一天备血量在800ml至1600ml 同一患者一天备血用血超过1600毫升; 全血 中级以上专业技术职务资格医师提出申请 中级以上专业技术职务资格医师提出申请 中级以上专业技术职务资格医师提出申请 填写输血会诊单，经输血科医师会诊，报输血科主任审批。 上级医师核准签发 上级医师审核 科室主任审核 科室主任签发 医务科签发 报输血科备血，领血单项目填写不全、未按规定申批的用血将不予发放血液

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输血标本采集流程图

接到输血申请单后，由有资质的护理人员持输血申请单和贴好标签的试管采集标本，采集前必须核对患者的姓名、性别、年龄、 科室、床号、住院号或腕带信息。 采集配血标本，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。住院患者转科或者换床，需要重新抽取血标本。 采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符 血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。 53

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标本送检接收流程图

血标本采集完成后，再次核对标本标识与输血申请单信息、标本量等内容。 核对无误后由护士或经培训后的人员送输血科（禁止患者本人或其家属运送标本），做好护理记录。 标本送到输血科后应由送检人员和输血科人员共同核对以下信息：标本信息与申请单信息是否一致；查看申请单、标本标识的完整性；标本量、有无溶血等。申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。 共同核对后由送检人员和接收人员分别在输血申请单上签字，并注明时间。 再次核对无误后签字确认。

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血液发放、领血流程图

输血科配血合格后，立即通知病房到输血科取血 接到取血通知后，临床应立即安排医务人员取血，不得拖延，并携带存放血液的工具。 取血和发血的双方必须共同核对输血申请单受血者的姓名、性别、年龄、科室、住院号等信息。 核对血液标签是否完整、血型，血液血袋号、血液有效期、血液外观是否有溶血、凝块、漏血和其它肉眼可见的异常现象，若有异常，不得发血。 取血和发血的双方共同核对输血记录单信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、血型，供血者的血型、血液品种、剂量及交叉配血结果等，确保发出的血液和输血记录单内容相符。 准确无误后，双方共同签名后方可将血发出。血液发出后不得退回。 55

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护理输血操作流程图

血液取回后，由两名医护人员核对输血记录单及血袋标签各项 输 血 前 输血前再次核对输血记录单及血袋标签各项内容。核对患者腕带及其他信息，清醒的患者自行确认，并询问输血史；无误后可输血。 内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 静脉注射生理盐水冲洗输血管道。血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输 血 中 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 输血后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输 血 完 毕 输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中。对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。

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输血不良反应处理流程图

发现不良反应，责任护士及时报告医生 立即停止或减慢输血 建立静脉通路 遵医嘱给药 改换生理盐水 观察并按相应标准处理。 填写输血不良反应报告单 上报输血科 怀疑严重反应时 保留血袋，重新核对患者信息。 抽取患者血标本，连同血袋送输血科 输血器具封存检验 输血科重新检测受、供者血型，重新交叉配血，查找产生输血不良反应的原因。 输血科每月将输血不良反应情况上报医务科

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紧急抢救非同型输注管理流程图

接到突发事件 立即报告医务科 领导小组根据紧急状况的程度评估级别，根据血液库存情况和患者多少，宣布启动相应的应急预案。 通知相应的科室 用血科室开输血申请单、采集患者标本送输血科。 输血科负责核实病例人数、用血量及血型，按操作规程进行相关工作。在紧急抢救的情况下，如果不能采用同型输血（如：库存血少）或自身输血时，可采用配合型输血。 配合性输血方案可在《输血治疗知情同意书》上注明，获得患者或其家属的同意后可实施。 根据配合性输血原则进行输血。

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麻醉科与输血科沟通流程图（一）

患者需输血 输血 三无病人≥800ml 绿色通道 上级医师 院总值班 麻醉科 大量输血 ≥1600ml 汇报 有特殊情况是否调整输血方案 科主任 医务科 开通绿色通道 RhD阴性及其他稀有血型及紧急抢救非同型配合性输血的紧急输血 危急或需特殊血液 开通绿色通道 巡回护士 输血科 发血 巡回护士 执行输血 应 应 无输血不良反麻醉医师记录评估 有输血不良反启动输血不良反应应急预案

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麻醉科与输血科沟通流程图（二）

有/预计有输血制品指征 麻醉医师下口头医嘱，巡回护士通知输血科准备血液制品 根据患者情况，麻醉医师填写输血申请，巡回护士负责通知输血科，输血科见申请发放血液制品 巡回护士与麻醉医师核对签字，严格按照有关规定，遵照麻醉医嘱输血制品，输注完毕将血袋送回输血科保存 发生输血相关并发症及时按规范处理并上报输血科 巡回护士和麻醉医师记录输血情况于麻醉记录单上

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麻醉科与手术科室输血沟通流程图

麻醉医师术前访视患者，与外科医师沟通手术方式及预计出血量（包括是否适合自体输血） 术前备血 术中根据患者失血量、术野出血情况，麻醉医师口头下达输血医嘱 麻醉医师与外科医师协商所需血液成分及剂量 取血、核对、输血 麻醉医师、外科医师共同评价输血疗效（包括术野渗血情况） 61

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回收式自体输血流程图

签署《自体输血治疗知情同意书》 准 准备回收式自体输血设备、耗材、 备药品 抗凝剂100-150ml预充、冲洗贮血器（过滤器） 吸引/抗凝集合管路回收术野出血回（负压<200mmHg） 收 回收血液充注 洗涤回收血液洗涤 洗涤后红细胞泵入回输袋 回输回输（使用输血保存（室温不超 器） 过6小时）

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麻醉科术中输血流程图

术中患者出现输血指征 手术医师术前申请备血 巡回护士通知输血科准备血液制品 麻醉医师或手术医师开出输血医嘱 三查八对 手术室专职人员核对无误后将血取出 三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。 八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量。

巡回护士与麻醉医师共同核对血液制品 核对无误后，签名 血小板与冷沉淀立即输注，其他成分30min内输注 用输血器输入少量生理盐水 连接输血袋，调节输血速度

血袋按要求送输血科 观察有无输血反应，并登记 输血完毕用少量生理盐水冲洗输液管 63

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第四部分 输血常用表格 医院麻醉科术中用血评估表

姓名 性别 年龄 科别 住院号 诊断 手术名称 麻醉方式 手术类型 急□限□择□ 血型 □ 1、血红蛋白<70g/L； □ 2、血红蛋白在70-100g/L之间，根据病情决定； 输 □ 3、严重创伤合并感染，Hct可达0.35； □ 4、PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血； □ 5、输血量≥自身血容量； 血 □ 6、凝血功能障碍； □ 7、紧急对抗华法令抗凝血作用； 指 □ 8、血小板<50×10/L; □ 9、术中出现不可控制渗血； □ 10、纤维蛋白原<0.8g/L; 征 □ 11、其他输血指征： 1、术前实验室检查：HGB______g/LHCT______%PLT_______×10/L 2、输血前实验室检查：HGB______g/LHCT______%PLT_______×10/L 血浆：_____________ml血小板：_____________治疗量 输血 治疗 量 自体血回输：____________ml悬浮红细胞：__________U 其他血液制品：______________ 输血日期：_______年_____月_____日输血执行者：医师________护士_______ 输血后病人情况： 溶血反应有无;过敏反应有无； 疗效 评估 T℃；Pbpm； Rbpm；BPmmHg HGB_______g/LHCT_________%PLT__________×10/L 备注：以上内容请主管医师在输血结束后及时填写。以备定期抽查评估：以下内容有输血质控专家填写。 □合理□不合理□其他：___________________________________________ 检查日期：_______年______月______日

9999 检查者：__________________________ 成武县人民医院临床输血管理制度汇编

临床用血评价表

患者姓名 科 别 临床诊断 用血日期 性 别 床 号 年 龄 住院号 经治医师 输血成分及数量 是（ ）否（ ） 申请单填写是否规范 是（ ）否（ ） 申请是否分级审核 同意书是否已签署 输血前传染病检查 输血指征： 实验室检测结果： 是（ ）否（ ） 大量用血是否有审批 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 输血添加药物 有（ ）无（ ） Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT： 其他输血指征： 输血疗效评价：有（ ） 无（ ） 不完整（ ） 输血治疗效果： 输血不良反应：有（ ） 无（ ） 类型： 处理：有（ ） 无（ ） 回报：有（ ）无（ ） 备 注： 评 价：合理（ ） 不合理（ ） 其他： 检查日期： 检查者：

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输血科对临床医师合理用血评价统计表

统计时间： 年 月 用血医师 姓名 输血病人 合理用血总数 病人数 合理用血 比例（％） 科室对医师评价 备注

此表每月上报医务科，科室备案 统计者签名： 科主任签名：

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用血科室满意度调查表

临床用血科室：你们好！

为完善服务体系，提高服务质量，以便今后我们科室能够更好地为临床服务，现征求你们的宝贵意见和建议，希望你们如实填写。 科室名称调查时间： 年 月 日 调查项目 发血人员服务态度 血液提供的及时性 血液制品质量 满 意 较满意 一 般 较不满不满意 意 发血数量和品种的 正确率 发血问题解决效 率 合 计 意见或建议： 注：1、请您在上述表格对应项目中用“√”表示对我们服务和设施大感受程度：满意为20分、较满意为15分、一般为10分、较不满意为5分、不满意为0分，合计90分为合格；

2、此表填写后送输血科，谢谢支持。

输血科

...........................................................

临床科室意见或建议反馈 ：

贵科室所提意见或建议，我科室经慎重考虑，现将采取的相应改进措施反馈如下，敬请监督。 谢谢！

输血科

年 月 日

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