处方点评制度

为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关法律、法规的要求，制定本办法。

一、 组织管理

医院处方点评工作在医院药物管理委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门共同组织实施。

医院在药物管理委员会下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。 成员：

李忠梅、王翠琴、依仁科、曾华君、夏新、陈昊、李润平、 段伟、 马连学、王铁生

医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。 成员：

夏 新、陈 昊、李润平、段 伟、王 曼、刘家军

刘冉冉、尹 华、程克纪、武孟宇、鞠 琦、佟明明、姜 涛 二、 评价内容 （一）处方书写

1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。

3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液

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体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。

7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

10、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 11、 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

12、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 （二）医师开具处方使用通用名称

1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；

2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；

3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；

4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。 （三）药品用法用量

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处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。

片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 （四）抗菌药物的规范使用

医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。 （五）处方药品费用

对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。 （六）特殊药品的使用评价

依据《处方管理办法》和《品和精神药品管理条例》对品、精神药品的使用情况进行评价。 (七) 处方合理用药评价

根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。 三、处方点评的结果

处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（一）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

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2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的；

7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、单张门急诊处方超过五种药品的；

12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13、开具品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（二）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、适应证不适宜的； 2、遴选的药品不适宜的；

3、药品剂型或给药途径不适宜的； 4、无正当理由不首选国家基本药物的；

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5、用法、用量不适宜的； 6、联合用药不适宜的； 7、重复给药的；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的； 9、其它用药不适宜情况的。

（三） 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的； 3、无正当理由超说明书用药的；

4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的 四、评价方法

1、处方点评工作小组每个月抽查不少于门急诊处方总处方量的1‰，且每月点评处方，绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在质量简报和网站上公示。

2、处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，临床药学科上报药事会复议结果并公示。

3、对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。

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4、药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成 严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。

5、处方点评结果纳入相关科室及其工作人员目标考核和年度考核指标。 6、每月5日以前，评价结果由临床药学科上报药事管理委员会和医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。

质量控制办公室 2010/05/06 6