险种（城镇职工医疗 、城镇居民医疗 ）姓名基本情况单位户籍所在地就读学校16岁以下填写监护人姓名监护人身份证号监护人签字医院名称诊断使用药品名称及用法级别联系电话与参保人员关系联系电话性别年龄类别社会保障号联系电话科主任： 医生： 年 月 日定点医医院讨论意见：疗机构填报分管院长意见：医保办意见： 年 月 日 年 月 日经办机构意见初审人： 年 月 日复审人： 年 月 日负责人： 年 月 日 注：1、填表字迹工整，逐项填写
2、医院须确认该参保人员确患此病并符合规定的，医保办方可填写申请表并盖章。 3、按照办理申请表的有关规定，备齐所需资料（诊断证明、出院记录、门诊病历本、 检验报告单等相关材料
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容