非药品类易制毒化学品经营备案申请书

附件7：

申请编号：苏安易(经)申字第 号 申请日期： 年 月 日

受理编号： 苏安易（经）受字第 号 受理日期： 年 月 日

非药品类易制毒化学品经营备案

申 请 书

申请单位 取证单位 经 办 人 联系电话 通讯地址 填写日期 年 月 日

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江苏省安全生产监督管理局监制

申请书填写说明

一、本申请书用钢笔、签字笔填写或用打印机打印，要求字迹清晰、工整。

二、本申请书封面“申请编号\"、“申请日期”、“受理编号\"、“受理日期”由受理人填写，其余各项由申请企业填写。其中：“经办人”是指申请企业指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。

三、申请书中的“企业名称”、“注册地址”填写工商登记的名称和地址。

四、本申请书中的“企业类型”，按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业登记注册类型填写.

五、本申请书中的经营地址和储存地址按其实际地址填写. 六、本申请书中的储存能力按其设计能力填写。

七、申报品种按照《非药品类易制毒化学品生产、经营许可办法》（国家安监总局令第5号）的附表填报。

八、本申请书中的销售量是指申请许可品种的销售量。 九、本申请书中的经营方式是指批发、零售和厂外设点。 十、本申请书中的主要流向是指本县(市）、本市、本省、外省、国外和该品种的主要用途。

十一、《易制毒化学品经营许可证》审查意见由发证机关填写. 十二、易制毒化学品经营单位经营条件情况表按实进行填写。

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名 称 注册地址 成立日期 企业类型 法 定 代表人 经营场所 地 址 产 权 地 址 联系电话 营业执照号 主 要 负责人 邮政编码 传 真 从业人员 人 数 安 全 管 理 人 员 自有□ 租赁□ 承包□ 储存场所 产 权 上年固定资产净值(万元） 危险化学品经营许可证号 自有□ 租赁□ 承包□ 储存能力（吨) 上年销售收入(万元） ---！！！！！！----------------------------------精品文档，值得下载，可以编辑！！！-----------------------------！！！！！！-----------

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法定代表人（签名)： (单位盖章) 年 月 日 易制毒化学品经营品种申报表 序号 品 名 上年度销销售量（吨） 经营方式 主要流向 售量（吨) ---！！！！！！----------------------------------精品文档，值得下载，可以编辑！！！-----------------------------！！！！！！-----------

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《易制毒化学品经营备案证明》审查意见 发 证 机 关 审 查 意 见

(盖章） ---！！！！！！----------------------------------精品文档，值得下载，可以编辑！！！-----------------------------！！！！！！-----------

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年 月 日 经营单位 名 称 经营单位 住 所 年 月 日 经营单位 负 责 人 经营单位 类 型 证书编号 备 案 证 明 载 明 内 容 发证日期 备案有效期 年 月 日至 年 月 日 备案经营 范 围 批准经营方式

批发□ 零售□ 厂外设点□ 易制毒化学品经营单位经营条件情况表

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序号 1 生产条件要素 工商营业执照编号与主要经营范围 内 容 提交材料编号 2 3 经营是否固定，经营场所属于租赁的，是否有 储存易制化学品名称与数量 4 仓储设施与设备安全防护情况说明 5 仓储设施或设备是否符合国家标准及相关规定自我评价 6 同库储存的其他化学品名称、数量 7 仓储场所有无符合规定的隔离措施、安全、防盗措施及监控等情况 8 销售方式（直销、代销、批发、零售）说明，代理商资质和分布情况 9 符合规定的易制毒化学品产品包装和使用说明 ---！！！！！！----------------------------------精品文档，值得下载，可以编辑！！！-----------------------------！！！！！！-----------

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书情况 10 11 易制毒化学品进货、采易制毒化学品销售管理制度要点 12 13 易制毒化学品入库管理经营单位各部门的职经营单位各部门的职14 责，各岗位操作管理制

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