四川省广元至巴中高速公路工程项目施工单位：监理单位：合同段：编号：混凝土浇筑申请报告单隧道检记表27工程名称桩号及工程部位施工日期检验日期年 月 日 时预计浇筑时间存放地点或料场编号检测报告单编号年 月 日年 月 日小时材料来源申请浇筑时间材料名称水泥骨料砂掺加剂支架、模板脱模剂机具设备名称及数量主要技工数量每m混凝土中各项材料用量（Kg）混凝土配合比试验报告单编号水灰比水泥砂抗压强度单位体积坍落度重量龄期（cm）强度（Kg/m3）（天（Mpa））3卵石或碎石水掺加剂施工配合比自检结论：监理意见：施工现场负责人：年月日现场监理工程师：年月日质检工程师：年月日是否进行下道工序: 是□否□27