中学心理咨询记录表

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兰州市第八十二中学心理咨询记录表

学生心理咨询记录表

学生姓名班级性别咨询日期年龄咨询次数内容印象问题处理备注

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求助者一般情况记录表

学生姓名性别年级宗教民族来访原因对家庭的看法早年回忆健康及身体状况体育活动人际关系自我描述学生其它资料

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学生问题的所属类别

心理家庭成长发育情绪情感反应社会适应人际关系躯体疾病其它表现形式感情问题问题严重程度（轻、中、重）问题的一般原因（认知原因、社会原因）问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）

学生的人际交往能力

A、自我调节与人际交往能力 B、需要得到满足的能力 C、心理承受力 D、心理健康的功能水平（一）很强高好健康（二）一般一般一般正常（三）不足不足中等以下正常+苦恼（四）很差很低差不正常

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