5-1 护理垂直管理体系 项 目 5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任,医院建立垂直管理体系,对护理工作实行目的管理。 基本规定 5-1-1-1 有在院长 (或副院长)领导下护理组织管理体系,对护理工作实行目的管理。 各项指标符合规定: 1、有在院长(或副院长)领导下三级护理垂直管理体系,有协调问题工作 机制,定期专项研究护理工作。 2、有护理工作中长期规划、年度筹划,贯彻我省《关于增进我省护理事业改 革发展指引意见》、省护理事业发展规划有关规定。 3、有办法保障贯彻护理中长期规划、年度筹划,并有总结。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对护理目的贯彻状况有监管及督查。 2、护理目的管理有信息化支持。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,护理管理体系有效运营,护理规划与筹划有效贯彻。 5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬,业务水平较高,接受过较为系统管理知识培训。 5-1-2-1 三级护理管理人员达到任职规定,具备较高 业务水平,并定期参加管理有关知识培训。 各项指标符合规定: 1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历,副高以上职称。 2、护士长具备本科以上学历,中级以上职称,从事本专科 3 年以上工作经历。 符合“C”,并: 1、科护士长、护士长获得省级或市级护士长岗位培训合格证书。 2、特殊部门(血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等)护士长通过系 统专科培训。 符合“B”,并: 1、护理管理人员管理知识不断更新,每年参加省级以上护理管理有关培训 1-2 次,适应岗位发展需求。 5-1-3 根据法 5-1-3-1 依 据 法 各项指标符合规定: 重要内容和评审要点 档次 评审办法 评档原则 C 查阅资料(发展规划、协调机 制),访谈,现场查看贯彻 任何一项指标未达到,不得“C” B 查阅文献、记录及关于资料,访谈有关人员 实地查看软硬件设施 查阅资料,现场查看, 访谈 3 分,未达到不得分 2 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 A C 查阅原始资料、台账, 并现场查看贯彻状况。 任何一项指标未达到,不得“C” B 查阅资料、实地查看 2 分,未达到不得分 3 分,未达到不得分 A 查阅资料(护士长及以上人员培训记录)、实 地查看 查阅资料、现场查看执 5 分,未达到不得分 任何一项指标未达到,不 C 律法规、行业指南、原则,制定护理制度、常规和操作规程 律法规、行业指南、1、根据法律法规、行业指南、原则,制定护理制度、常规和操作规程等,建 原则,制定并贯彻护理立护理制度、常规、操作规程,定期修订。 制度、常规和操作规2、对有关人员有护理制度、常规、操作规程等方面培训、考核。 程。 3、贯彻护理制度、常规及操作规范。 符合“C”,并: 1、科室对护理制度、护理常规、操作规程贯彻状况有自查、分析、整治, 办法贯彻有效。 2、职能部门对护理制度、护理常规、操作规程贯彻状况有检查与监督,措 施贯彻到位。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,各项护理制度、常规、操作规范贯彻到位。 5-2 护理人力资源管理 项目 基本规定 各项指标符合规定: 1、医院有护理岗位管理制度,护理岗位符合《医院护理岗位设立名录( 版)》,明确岗位职责和工作原则。 2、实行护理人员分层管理,明确各层级岗位技术能力规定和培养方案,有统 一护理人员分级管理档案。 3、各级各类护理人员贯彻有关岗位职责和工作规定。 4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度,能进能出。 符合“C”,并: 1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与监管。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,N1:N2:N3:N4 级护理人员比例构成合理,护理分层级 管理贯彻。护理人员年离职率<5%。 5-2-2 护理人力资源实行弹 5-2-2-1 对护理人各项指标符合规定: 力资源实行动态调 1、各护理单元护士基数依照专科特点实行差别化配备,符合《医院各科护士 B 查阅资料 行状况 得“C” 查阅资料、实地查看科室及职能部门改进办法贯彻状况 3 分,未达到不得分 B 2 分,未达到不得分 查阅资料、追踪改进成效 A 5 分,未达到不得分 重要内容和评审要点 档次 评审办法 评档原则 5-2-1 实行护理5-2-1-1 对护理人员分层级管人员实行分层级管理。 理,明确并贯彻岗位设立、岗位职责、工作原则和岗位技术能力规定。各层级护理人员比例构成合理。 C 查阅分层级管理有关制 度、岗位设立、岗位职 责、分级管理档案等;追踪 护士晋级考核贯彻;访谈护任何一项指标未达士各岗位层级上下流动状到,不得况。 “C” 5 分,未达到不得分 A 查阅资料、个案追踪、现场访谈 查阅护理人员名册、排班表,理解护理人员配 5 分,未达到不得分 任何一项指标未达到,不得“C” C 性调配。 配,有机动护理人力资源储备,人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班机制灵活。 基数配备参照原则(试行)》。 2、实行护理人力资源动态调配,结合专科特点、护理工作量实行各种形式 弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。 3、有机动护理人力资源(N2 以上)储备、调配方案,并执行。对储备人员 有培训和考核,可供紧急状态或特殊状况下调配使用。 4、夜班和各科室高峰时段,当危重病人比例超过 20%,排双班。夜班机制灵 活。 5、护理人力资源管理有信息化支持。 符合“C”,并: 置;追踪现场查看科室护理人员 配备、护士分管床位与否能级相应; 白班、夜班护士构造和数量与否合理,满足临床需要等 B 1、职能部门对人力资源动态调配工作有检查与监管。 访谈护士长和查阅科室排班表 理解护理人力资源与否动态调 配和能级相应;查阅督查 资料 5 分,未达到不得分 查阅资料、个案追踪、现场访谈 5 分,未达到不得分 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,人力资源动态调配工作贯彻到位。 5-2-3 建立科学合理护士 薪酬分派机制, 实行护理绩效 考核制度。 5-2-3-1 薪酬分派重点向临床一线倾斜,绩效分派考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。贯彻护理人员同岗同薪同待遇。 各项指标符合规定: 1、建立科学合理护士薪酬分派机制,薪酬分派重点向高风险、高强度、任 务重临床一线护士岗位倾斜。 2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度绩效分派和考核方案,绩效考核成果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩,并落 实。 3、贯彻编制内外护理人员同岗同薪同待遇。 符合“C”,并: 1、护理人员绩效分派、考核有信息化支持。 2、职能部门对绩效分派、考核方案贯彻状况有检查与监管。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,实行优劳优得、多劳多得,充分调动护理人员积极性。 A C 查阅人事、护理部门绩效分派 和考核有关资料、实地访谈 合同制护士 任何一项指标未达到,不得“C” B 查阅资料、现场访谈 2 分,未达到不得分 3 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 A 查阅资料和现场访谈 5-2-4 护理人员在职教育培训与考核贯彻到位。 5-2-4-1 各层级护理人员岗位培训贯彻《江苏省实行医院护士岗位管理指引意见》规定, 实行临床护士能力考核。 各项指标符合规定: 1、有分层级护理人员在职教育培训与考核制度,有培训筹划,并贯彻。 2、培训内容结合临床需求,体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员 特点。 3、通过实行临床护士能力考核,对各层级护理人员岗位培训状况进行考核。 4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对护理人员在职教育培训状况进行检查与监管。 2、护士在职教育培训和管理有信息化支持,实当前线培训。 符合“B”,并: 2、持续改进有成效,护理人员技术能力和水平不断提高。 5-2-4-2 贯彻《专科护理领域护士培训大纲》,加大培养专科护理人才, 并合理使用。提高护理人员在职教育培训层次和质 量。专科护理技术水平较高。 各项指标符合规定: 1、依照护理学科发展及医院功能需要,制定并贯彻本院专科护理培训筹划。 2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数 1-2%(涉及省级以上专科护士培 训、国内外该专科护理水平较高医院进修学习合计 3 个月及以上、出 国(境)培训 1 个月以上)。 C 3、特殊科室(急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等)护 理人员须经专业培训并考核合格方可上岗。 4、合理使用专科护理人才,可任职临床 N3 以上岗位或临床护理管理岗位, 发挥其业务特长。 符合“C”,并: 1、重点专科护士长、专科护理骨干符合《江苏省省级临床重点专科评分原则 ( 版)》关于规定。 符合“B”,并: 1、护理临床技术应用有重大突破,近三年获得省医学新技术引进评估奖项 1 项或市医学新技术引进奖项 2 项,弥补国内、省内空白。 5-2-3 具备一批 5-2-3-1 具备一批 各项指标符合规定: B 查阅资料、现场查看与访谈 2 分,未达到不得分 3 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 查阅资料;个案追踪, 评价 N3、 N4 级护士和特殊科室护理 人员培训筹划贯彻和效果, 评价专科护理人才使用状任何一项指标未况。 达到,不得“C” 查阅资料,临床个案追踪;查阅护理部上一年度常规培训经费预算及执行状况。 任何一项指标未达到,不得“C” C A 临床个案追踪 B 查阅资料 临床个案追踪 5 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 A 查阅资料 C 查阅资料 任何一项指标未达到,不 技术水平较高、享有一定学术 影响力临床 护理专家。 技术水平较高,在区域范畴内享有一定学术影响力临床护理专家。 1、5 人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 符合“C”,并: 1、2 人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。 符合“B”,并: 1、2 人及以上参加制定已发布国家级诊断规范、指南、评价原则等。 5-3 临床护理质量管理与改进 项 目 5-3-1 贯彻分级护理。 基本规定 5-3-1-1 依照《综合医院分级护理指引原则》规定, 实行分级护理,贯彻护理办法。 各项指标符合规定: 1、根据《分级护理》(WS/T 431-),制定符合医院与专科实际分级 护理制度。 2、贯彻分级护理制度,依照患者病情与自理能力拟定护理级别,护理办法到位。密切观测患者生命体征和病情变化,及时采用办法。依照病情变化及时 调节护理级别。 3、生活护理较重临床科室配备护理员。护理员不得承担护士工作内容。护 理员管理执行我省《关于进一步加强医疗机构护理员管理指引意见》。 4、有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范办法。护士掌握危重患者护理有关知识和技能,如生命支持设备操作、 患者病情评估与解决、紧急处置能力等。 符合“C”,并: 1、护理级别与患者病情、生活自理能力相符。 2、职能部门、科室对护理分级制度贯彻状况、危重症知识技能培训有检查与 监管,并评价、分析存在问题。 符合“B”,并: 1、分级护理(重点危重患者)护理质量持续改进有成效。 5-3-2 全面开展优质护理服务。 5-3-2-1 实行责任各项指标符合规定: 制整体护理,为患者1、实行责任制整体护理工作模式。 提供全面、全程、 2、依照患者生理、心理、社会等特点,全面评估患者病情与需求,实行个性 C A 临床个案追踪、访谈 B 临床个案追踪、查阅资料 3 分,未达到不得分 2 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 结合追踪,实地查看排班表, 与否体现责任制;提供优质任何一项指标未达到,不得“C” 护理服务 重要内容和评审要点 档次 评审办法 评档原则 A 查阅资料 B 查阅资料 得“C” 5 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 C 查阅资料;临床个案追踪 实地查看患者(重点是危重 患者)护理办法贯彻状况。 实地查看护理员管理、收费任何一项指标未达与否自愿等状况。 到,不得“C” 专业、人性化护理服务,患者对优质护理服务满意度高。 化、专业化、持续性护理办法,为患者提供心理与健康指引、饮食指引、 康复指引和出院指引。 3、优质护理内涵深化,开展以技术为核心亚专科护理,有适合亚专科护理 需要护理规范、指南,并贯彻。 4、实行特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目,并贯彻到位。 符合“C”,并: 1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析,护理行为细腻、 人性化,办法贯彻有效。 2、职能部门、科室对优质护理贯彻状况有检查与监管。 符合“B”,并: 1、患者满意度高,优质护理服务第三方满意度 90%以上。 5-3-3 临床护理质量管理与持续改进。 5-3-3-1 有院-大科 各项指标符合规定: -科室护理质量管 1、有护理质量管理委员会,定期研究护理质量与安全工作,制定护理质量与 理组织体系,职责明安全管理工作筹划及护理质量监测指标。 确,贯彻到位。 2、大科、病区有护理质量管理小组,贯彻有关工作,有自查、分析和整治。 3、临床护理质量与安全管理,有信息化支持。 符合“C”,并: 1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与监管。以专业骨干为主 组织检查与监管。 2、有护理新技术、新办法、新设备临床应用监测评估制度,并贯彻。 符合“B”,并: 1、履行基于大数据临床护理质量持续改进,有成效。 5-3-3-2 护理基本管理贯彻到位。 各项指标符合规定: 1、有保障惯用仪器、设备和急救物品有效使用制度和流程,专人负责并落 实。应急时取用以便。 2、护理人员纯熟使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器 A 查阅有关资料、有关信息系统,追踪 现场查看; 查阅护理文献, 访谈 任何一项指标未达到,不得“C” 查阅有关资料;追踪 3 分,未达到不得分 2 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 实地查看 3 分,未达到不得分 2 分,未达到不得分 不少于 5 个典型举措; 实地查看亚专科护理开展状况、特色护理及护理结局。 B A 查阅上一年度全省三级医疗机构患者满意 度第三方调查成果 5 分,未达到不得分 C 查阅资料、台账,并现场查看 贯彻状况;实地查看护理任何一项指标未达单元原始资料,访谈护到,不得“C” 理人员 B C 等惯用仪器和急救设备。 3、执行《病历书写基本规范》。简化护理记录,使用表格式护理文献,归档 护理文献、非归档护理文献种类与省卫计委备案相符合。 符合“C”,并: 1、护理记录及时,体现病人病情变化动态过程和办法效果。 2、职能部门、科室对护理人员惯用仪器和急救设备操作能力、护理文献书写 有检查、分析、整治,对存在问题有改进办法。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,护理人员对仪器设备能规范使用,护理文献书写规范。 5-3-3-3 定期进行护理查房、护理病例讨论,对疑难护理问题组织护理睬诊。 各项指标符合规定: 1、有护理查房、疑难病例讨论、护理睬诊制度。 2、有上述工作制度规范流程及内容并贯彻。 符合“C”,并: 1、职能部门对护理查房、疑难病例讨论和护理睬诊贯彻状况有检查和监管。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,解决临床疑难护理问题能力和水平不断提高。 5-3-3-4 建立护理质各项指标符合规定: 量监测指标,有信息化1、建立护理质量监测指标(涉及临床护理指标和专科护理指标,详见第七章), 支持,及时上报省监管有信息化支持,及时上报省监管系统。 系统。 2、护理人员掌握数据收集与计算办法和规定,能进行记录分析。 符合“C”,并: 1、临床护理指标和各专科护理指标种类(除第七章所列以外),结合本单 位工作实际和质量管理需要,进一步完善和健全。 2、职能部门对监测指标成果定期收集和指引,对存在问题进行分析,并提 出改进建议。 符合“B”,并: A 查阅有关资料,追踪 A 查阅有关资料,追踪 任何一项指标未达到,不得“C” B 查阅有关资料,追踪 5 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 C 查阅有关资料,临床个案追踪 任何一项指标未达到,不得“C” A 查阅有关资料, 实地查看, 追踪 2 分,未达到不得分 3 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 B 查阅有关资料,追踪 C 查阅有关资料, 查看信息系统,访谈有关人员 3 分,未达到不得分 查阅有关资料,追踪 2 分,未达到不得分 B 1、对省护理质控中心反馈监测指标分析报告有检查、整治,持续改进和提 高。 5 分,未达到不得分 5-4 护理安全管理 5-4-1 护理各5-4-1-1 对的辨认项核对制度。 患者身份,贯彻护理各项核对制度, 并使用“腕带”作 为辨认患者身份标记,保证对对的患者实行对的操作。 各项指标符合规定: 1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊断活动时患者身份 确认制度、办法和核对程序。 2、住院患者、急诊留观、急诊急救室患者均使用“腕带”,对传染病、药物 过敏等特殊患者有标记(腕带与床头卡),且有明确制度规定。 3、有关人员熟悉上述制度和流程并执行。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对各项核对制度贯彻状况有检查、分析、整治。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,无患者身份辨认错误事件发生。 5-4-2 重点环节管理和护理风险防范。 5-4-2-1 有护理风险防范办法,如跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱、用药错误、保障转运安全等。 各项指标符合规定: 1、有防止压力性损伤设备材料。有压力性损伤风险评估、报告制度及护理 规范,护士据此贯彻各项办法,动态评估并有记录。 2、有防范患者跌倒、坠床有关制度。护士积极告知患者跌倒、坠床风险及防范 办法,对特殊患者如小朋友、老年人、孕妇、行动不便和残疾等,采用恰当办法 (如警示标记、语言提示、搀扶、床挡等)防止意外,动态评估并有 记录。 3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处置预案与流程,有关 人员知晓并执行。 4、有防止管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度,并贯彻。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、分析、整治。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,防止及应对各类护理风险办法贯彻到位。 A 查阅有关资料,追踪 B 查阅有关资料,追踪 5 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 A B 查阅有关资料,临床个案追踪 查阅有关资料,临床个案追踪 5 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 C 查阅资料,随机进行现场查看 任何一项指标未达到,不得“C” C 查阅资料和有关患者住院病历 10 份 任何一项指标未达到,不得“C” 5-4-3 护理并发症和紧急意外状况防止解决 5-4-3-1 临床护理技术操作常用并发症和紧急意外状况有防止及解决规范并贯彻。 各项指标符合规定: 1、有临床护理技术操作常用并发症防止与解决规范,并贯彻。 2、护理人员纯熟掌握本专业常用技术操作,熟悉并发症防止办法及解决流程。 3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节 紧急意外状况有应急处置预案。 4、对有关应急预案有培训及演习,对紧急意外状况处置规范。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对对上述工作有检查、分析、整治。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,护理人员技术操作规范,技术操作并发症有效控制。 5-4-4 护理安全5-4-4-1 有积极报告各项指标符合规定: (不良)事件报护理安全(不良) 事件1、有非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度,有护理人员积极报告勉励机 告管理 与隐患信息制度,改制。有护理安全(不良)事件有成因分析和讨论制度。 进办法到位。 2、应用护理安全(不良)事件案例成因分析成果,修订护理工作制度或完善工 作流程并贯彻。 3、定期对护理人员进行安全警示教育。 4、护理安全(不良)事件有信息化支持。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对积极报告护理安全(不良)事件、护理安全(不良)事 件管理有检查、分析、整治。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,提高护理安全(不良)事件报告系统敏感性不断提高, 有关制度流程不断完善。 5-5 特殊护理单元管理 5-5-1 手术室 5-5-1-1 按照《医院手术部(室)管理规范》规定, 各项指标符合规定: 1、有手术患者交接、核查、手术物品清点、手术标本管理、手术体位摆放等 制度与流程,并贯彻。 C A 查阅有关资料,追踪 B 查阅有关资料,追踪 5 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 查阅有关资料;并结合临床个案追踪,设计情境,访谈责任护士有关状况。 任何一项指标未达到,不得“C” C 临床个案追踪,随机访谈护 士, 查看有关制度,与否有任何一项指标未达到,助于积极报告;查看有关信不得“C” 息系统 B 查阅有关资料,追踪 5 分,未达到不得分 A 查阅有关资料,追踪 5 分,未达到不得分 C 1、手术间跟踪查看手术 任何一项指标未达到,隔离技术以及核心 不得“C” 制度与流程执行情 有手术室护理质量管理与监测关于规定及办法,护理部有监测改进效果记录。 2、手术室有手术患者低体温、深静脉血栓、压力性损伤评估、护理办法及 效果评价。 3、有手术室火灾、手术物品清点不清、手术患者或者手术部位错误、手术标 本遗失或损坏等应急预案并有演习记录; 4、有手术隔离技术规范与质量原则,在手术护理中贯彻。 符合“C”,并: 1、职能部门、科室对各项制度、流程、规范、应急预案执行以及专科护理 质量指标定期有检查、分析与整治。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,患者安全有保障,手术室护理专科质量监测指标保持上 升。 5-5-2 消毒供应中心 5-5-2-1 按照《消毒供应中心管理规 范》有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测关于规定及办法,护理部有监测改进效果记录。 各项指标符合规定: 1、消毒供应中心建设规划与医院任务、发展相适应,周边环境和建筑布局符 合国家行业原则,通过消毒供应中心(室)验收并合格(含医院分散设立 消毒供应中心)。 2、采用集中管理方式,医院可重复使用诊断器械、器具和物品由消毒供应中 心统一回收,集中清洗、消毒、灭菌和供应;植入物与外来医疗器械处 置及管理符合规范;内镜、口腔诊断器械清洗消毒灭菌根据国家有关原则。 3、贯彻清洗、包装和灭菌效果监测工作,及时核查、对的鉴定各类监测结 果;定期检测清洗消毒和灭菌设备;水、蒸汽、包装材料符等合行业原则。 况;2、现场查看手术患者保 温、深静脉栓塞和压力型损伤评估和护理办法;3、查阅应急预案演习记录 并访谈有关人员。 B 查阅有关资料,访谈护士长、 质控构成员、护 5 分,未达到不得分 士和职能部门。 A 查阅有关资料,访谈护士长。 5 分,未达到不得分 1、现场查看设备设施配备、 运营状况;2、查看中心内、 外环境, 布局,流程,采光, 通风 等与否符合规范;3、查看验收合 格证原件; 4、现场查看可重复使用物 品清洗、消毒和灭菌种类和 处置状况; 5、抽查手术室、内镜、口腔 科诊断器械清洗消毒状 况;6、外来器械解决符合任何一项指标未达流程;7、通过信息系统查看 到,不得1-2 个灭菌包追溯信息 “C” (闭环管理)和物资请 C 4、寻常管理和质量追溯管理有信息化支持。 领、人员管理、质控功 能 符合“C”,并: 1、消毒供应中心(室)规模符合医院发展需要,对外开展社会化消供服务, 执行《江苏省区域化集中消毒供应机构评价原则(试行)》。 2、重复使用物品集中管理;清洗、消毒、灭菌效果监测成果异常有分析, 提出改进办法。 3、信息系统对质量控制进行数据分析,改进办法,实现可追溯,追溯信息至 少保存 3 年。 符合“B”,并: 1、持续质量改进,对接受社会化消供服务医疗机构定期质量评价。 5-5-3 新生儿室 5-5-3-1 执行《医院新生各项指标符合规定: 儿建设管理规范》,有新生1、建立新生儿安全管理制度,护理人员知晓质量与安全管理重要内容与履职 儿感染管理与监测,安全办规定,100％使用双腕带辨认新生儿身份。 法贯彻到位。 2、有新生儿消毒隔离制度并贯彻,定期有检查。有专人负责新生儿室医院 感染监控工作,定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测,有记录。 3、有新生儿沐浴、配奶操作工作流程及新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规 范,并贯彻。 4、有传染病患儿消毒隔离制度,对高危新生儿及疑似传染病新生儿采用隔 离办法,标记清晰。 5、有新生儿护理质量专项考核原则,有重症新生儿护理规范,有培训,有落 实。 符合“C”并: 1、科室对新生儿护理质量进行自查,成果定期分析并整治。 2、职能部门定期对护理质量监测指标记录成果、感染管理有关工作汇总,有 分析及检查。 符合“B”并: 2 分,未达到不得分 现场查看,查阅资料 B 2 分,未达到不得分 1 分,未达到不得分 5 分,未达到不得分 C A 现场查看,查阅资料 现场查看,查阅有关资料,追踪 任何一项指标未达到,不得“C” B 现场查看,查阅有关资料,追踪 3 分,未达到不得分 2 分,未达到不得分 A 现场查看,查阅有关资 5 分,未达到不得分 5-5-4 急诊科 5-5-4-1 按照《医院急诊医学科建设管理规范》有急诊科 (室)护理质量管理与监测关于规定及办法,护理部有监测改进效果记录。 1、持续改进有成效,各项制度、操作、规范贯彻到位。 各项指标符合规定: 1、急诊分诊护士具备护师以上职称,在急诊护理工作≥5 年。 2、护理人员掌握各种急救技能,能按照急危重病急救流程正的确施救治。 开展团队合伙训练,护理人员所有通过基本生命支持(BLS)训练且合格。 3、有针对灾害批量伤员救治护理应急预案,涉及人员、物资、区域准备, 定期开展有关培训和演习工作。 4、急诊各区域配备足够数量且以便可取个人防护用品,定期对急诊护理人 员开展职业防护培训。有急诊工作场合暴力应急预案和有关培训。 符合“C”,并: 1、急诊护理人员通过高档心血管生命支持(ACLS)训练人数≥50%。 2、职能部门、科室对制度、流程、应急预案及培训贯彻状况有检查与监管, 并评价、分析存在问题。 符合“B”,并: 1、持续改进有成效,各项制度、操作、规范贯彻到位。 5-5-5 产房 5-5-5-1 助产人员按关于规定获得相应资质,有助产管理和分娩质量管理有关制度和人员职责,制定分娩管理质量和持续改进方案并贯彻。 各项指标符合规定: 1、助产技术人员均获得《母婴保健技术考核合格证书》。 2、有各项助产管理和分娩质量管理有关工作制度及执行记录,有专人负责, 有效执行。 3、实行责任制产程护理,提供增进自然分娩适当技术和办法,保障母婴安 全。 4、有孕产妇危急重症、高危妊娠和高危新生儿急救技术和流程、应急预案 及安全防护办法。 5、建立分娩风险管理和预警制度与程序。 查看助产士名册及资质证书。现场查看资料并考核助产士。访谈及个案追踪。 现场查看流程与否齐全,符合指南规定。有分娩风险管理有关方案,有定期举办急救预警演习记录。产房各项制度、规范和安全 办法贯彻到位。 C 料,追踪 查阅有关资料, 现场查看 任何一项指标未达到,不得“C” B 查阅有关资料,访谈护士长和职能部门 3 分,未达到不得分 2 分,未达到不得分 查阅有关资料,现场查看 5 分,未达到不得分 A C 任何一项指标未达到,不得“C” 符合“C”,并: B 查阅有关资料,访谈护 5 分,未达到不得分 1、助产人员有继续教育培训筹划和执行记录,每年对已经获得《母婴保健技 术考核合格证书》助产人员,进行能力与安全评价,有记录。 符合“B”,并: 1、产房工作质量持续改进,母婴安全管理有成效。 A 士长和职能部门 现场查看,访谈助产士和护士长 5 分,未达到不得分
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