128个护理诊断和措施大全

目录

一、清理呼吸道低效 .............................................................................................................................. 1 二、体温升高 .......................................................................................................................................... 2 三、意识障碍 .......................................................................................................................................... 2 四、自理缺陷 .......................................................................................................................................... 3 五、疼痛 .................................................................................................................................................. 3 六、营养不足 .......................................................................................................................................... 4 七、有外伤的危险 .................................................................................................................................. 5 八、吞咽障碍 .......................................................................................................................................... 5 九、体液不足：与体液丢失过多有关 .................................................................................................. 6 十、体液过多： ...................................................................................................................................... 6 一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关 .......................................................... 6 二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 ...... 6 十一、气体交换受损： .......................................................................................................................... 7 十二、活动无耐力 .................................................................................................................................. 7 十三、知识缺乏 ...................................................................................................................................... 8 十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关 .................................................................................. 8 十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关 ............................................................... 9 十六、有误吸的危险 ............................................................................................................................ 10 十七、有皮肤完整性受损的危险 ........................................................................................................ 10 十八、有感染的危险 ............................................................................................................................ 11

十九、焦虑/恐惧 .................................................................................................................................. 12 二十、语言沟通障碍 ............................................................................................................................ 12 二十一、躯体移动障碍 ........................................................................................................................ 13 二十二、有废用综合征的危险 ............................................................................................................ 13 二十三、睡眠型态紊乱 ........................................................................................................................ 14 二十四、腹泻 ........................................................................................................................................ 15 二十五、便秘 ........................................................................................................................................ 16 二十六、皮肤受损.............................................................................................................................. 16 二十七、口腔黏膜改变 ..................................................................................................................... 17 二十八、有口腔黏膜改变的危险 .................................................................................................... 18 二十九、潜在并发症：心律失常 .................................................................................................... 18 三十、潜在并发症：消化道出血/再出血 ..................................................................................... 18 三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 .......................................................................... 19 三十二 潜在并发症：洋地黄中毒 ............................................................................................... 20 三十三、营养失调：高于机体需要量 ........................................................................................... 20 三十四、有体温改变的危险 ............................................................................................................ 21 三十五、体温调节无效 ..................................................................................................................... 22 三十六、排尿型态异常 ..................................................................................................................... 23 三十七、功能性尿失禁 ..................................................................................................................... 24 三十八、反射性尿失禁 ..................................................................................................................... 25 三十九、压迫性尿失禁 ..................................................................................................................... 27 四十、急迫性尿失禁 ......................................................................................................................... 28

四十一、尿潴留 .................................................................................................................................. 28 四十二、完全性尿失禁 ..................................................................................................................... 30 四十三、低效性呼吸型态 ................................................................................................................. 32 四十四、个人应对无效（能力失调） ........................................................................................... 33 四十五、预感悲哀.............................................................................................................................. 34 四十六、潜在并发症—心脏骤停 .................................................................................................... 34 四十七、潜在并发症--心源性休克 ................................................................................................ 35 四十八、潜在并发症--心力衰竭 .................................................................................................... 35 四十九、心输出量减少 ..................................................................................................................... 35 五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变 ...................................................................... 36 五十一、引流低效能 ......................................................................................................................... 36

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一、清理呼吸道低效 护理措施：

1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿罗音和痰鸣音的变化情况。 2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 3.嘱患者每2~4小时做几次深呼吸，同时护士可协助病人翻身或行胸、背部叩击。 4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 5.保持病室清洁，维持室温在18~22℃，湿度在50~60%。

6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。 7.大量浓痰的患者应做好体位引流，每日1~3次，每次15分钟。体味引流应在餐前。

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二、体温升高 护理措施： 1.卧床休息。

2.定时测量并记录体温。

3.保持室内通风，室温在18~22℃，湿度在50~70%。

4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流质或半流质饮食。 5.鼓励病人多饮水或饮料。

6.体温超过38.5℃时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃静溶液滴鼻等。降温后半小时测量体温1次。 7.保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。 8.出汗后及时更换衣物，避免影响机体散热。 9.衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。

10.遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察，记录降温效果。 11.高热患者给予吸氧。

三、意识障碍 护理措施：

1、建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸道及口鼻腔分泌物，好吸痰用物，随时吸痰。

2、定时检测生命体征，按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔大小及对光反射，动态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反应程度，了解意识情况，发生变化立即通知医生，

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按要求记好特别护理记录。

3、适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。

4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要时给予鼻饲 5、维持正常排泄，注意观察病人的尿量及排便情况，必要时遵医嘱给予药物治疗。保持会阴部清洁，每日会阴冲洗。

6、降低颅内压：无禁忌抬高床头，遵医嘱给予脱水剂 7、安全护理，躁动患者应加以床挡或约束带约束

四、自理缺陷 护理措施：

1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划，协助病人进行力所能及的自理活动。 5、做好患者心理护理，增强患者战胜疾病信心 五、疼痛 护理措施：

1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。 3.调整好舒适的体位。

4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。

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5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌握减轻疼痛的方法。 6.精神安慰和心理疏导。 7.指导病人应用松弛疗法。

六、营养不足 护理措施：

1. 将病人的营养状况的评估结果告诉病人及家属。 2. 与病人及家属一起讨论导致病人发生营养不良的原因。

3. 了解病人以往的饮食习惯，包括喜好的食物、口味、进食时间等。 4. 尽量选择适合病人口味的食物。

5. 为病人提供洁净、清新的进餐环境，去除病室中的异味或病人床单上的血迹、排泄物、分泌物等。

6. 协助病人清洁双手，必要时清洁口腔。 7. 协助病人做起，身体虚弱者可抬高床头取半坐位

8. 进餐时不要催促病人，应允许病人慢慢进食，进食中可适当休息。 9. 进餐后不要立即平卧，应保持坐位或半坐位15-30分钟。 10.必要时鼓励病人少量多餐。

11.根据病人所需，设计合理的膳食结构，增加不足部分营养的摄入量。 12.对疼痛病人，可遵医嘱在进食前半小时给予止疼处理。

13.对因恶心而厌食的患者因为其准备偏凉的饮食，或遵医嘱进食前给予止吐剂。 14.注意监测病人体重、血红蛋白、白蛋白等指标的变化情况。 15.向病人及家属推荐食物营养成份表。

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七、有外伤的危险 护理措施：

1. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。 2. 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 3. 将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4. 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 5. 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。

6. 病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。 7. 对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。 8. 为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。 9. 给病人加床档、防止坠床。 10.给病人运用保护性约束带。

11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。 12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为 次/日， 分/次。 13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。 15. 病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

八、吞咽障碍 护理措施：

1、观察病情变化，了解吞咽困难的原因，实施对症护理，告诉患者注意事项，并做好解释工作，配合医生做出正确判断

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2、根据病情鼓励患者进流质或半流质，但应少食多餐，避免粗糙，过冷、过热和有刺激的食物，

3、根据医嘱静脉补充调价营养

4、心理护理，心理上给予安慰，耐心地向患者讲明疾病发生、发展规律及康复过程，帮助患者了解病情，正确指导进食的方法及应配合的体位，消除病人恐惧心理，使病人积极地进食，配合治疗，以期改善吞咽困难的症状。 5、加强基础护理：口腔护理

九、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：

1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4℃，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；

2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；

4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。

十、体液过多：

一、体液过多——由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关

二、体液过多——与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施：

1、了解水肿原因，给予对症治疗；

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2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；

4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；

5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；

6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位； 7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液； 8、进行健康教育，用药指导。

十一、气体交换受损： 护理措施：

1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；

3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。

十二、活动无耐力 护理措施：

1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；

2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；

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3、健康教育：向病人解释饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。

十三、知识缺乏 护理措施：

1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员； 2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的效果；

3、在对病人的护理过程中，，允许其保留一些属于他自己的常规习惯； 4、必要时重新给予口头介绍；

5、针对病人疾病给予相关指导，使病员了解自身疾病的发病原理，主要症状，药物使用以及自我护理。

十四、潜在并发症有窒息的危险，与咯血有关 护理措施： （1）心理安慰

（2）安静休息 宜卧床休息，保持安静。 （3）药物应用

1止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5～10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10～0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反应。

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2镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮5～10mg肌注。，禁用吗啡、派替定，以免抑制呼吸。

3镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能不全者慎用。

（4）饮食 大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 （5）窒息的预防及抢救配合 应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞。应尽量将血轻轻咯出，以防窒息。准备好抢救用品。密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用负压机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。同时仍需密切观察病情变化，警惕再窒息的可能。

十五、潜在并发症有加重出血的危险，与血小板减低有关 护理措施：

（1）病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重症出血。结合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血（颅内），高热可增加病人出血的危险。 （2）一般护理：

①减少活动。血小板﹤20×109/L，须绝对卧床休息。 ②协助做好各种生活护理，勤剪指甲等。

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③各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。

④皮下注射及采血后局部按压时间要长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。

⑤防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。

⑥防止口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。

⑦颅内出血的预防：病人突然出现头痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与医生联系，并做好相关急救工作。

⑧给予患者流质或者半流质饮食，保持患者大便通畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌肠。

十六、有误吸的危险 护理措施：

1、 评估患者是否存在误吸的危险

2、 体位：无禁忌症抬高床头，昏迷患者取头偏向一侧

3、 尽量选用小管径鼻饲管，有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅，鼻饲时应控制鼻饲的量，缓慢输注

4、 减少胃内容物的潴留，促进胃排空， 5、 及时清理口腔及呼吸道分泌物

十七、有皮肤完整性受损的危险

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护理措施：

1、评估病人皮肤状况。

2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。 3、制定翻身表，至少2小时翻身拍背。 4、病情允许，鼓励下床活动。

5、避免局期受压，翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。 6、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。 7、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。

十八、有感染的危险 护理措施：

1、确定潜在感染的部位。

2、监测病人受感染的症状、体征。 3、监测病人化验结果。

4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。 5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。

7、指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。 8、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。 9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。

10、根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。

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11、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）

十九、焦虑/恐惧 护理措施：

1、评估焦虑程度及原因。

2、帮助病人认识焦虑，学习或解决问题，做好心理护理。

3、转移患者注意力，减轻焦虑的措施（如：听音乐、放松训练、按摩）

二十、语言沟通障碍 护理措施：

1、和病人建立非语言的沟通信息。

（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 （2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 （3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 2、把信号灯放在病人手边。

3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。 5、每日进行非语言沟通训练。

6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。 8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。

9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

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10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。 11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。

12、利用能促进听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。

二十一、躯体移动障碍 护理措施：

1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 （1）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。

（2）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 2、讲解活动的重要性。

3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。 4、卧床期间协助病人生活护理。 5、鼓励适当使用辅助器材。

6、勤翻身，保持皮肤完整，预防坠积性肺炎。 7、预防便秘

二十二、有废用综合征的危险 护理措施

1、帮助交换身体姿势，经常从一侧翻向另一侧。 2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。 3、维持常规的排便型态。

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4、预防压疮：

5、进行关节活动锻炼（次数依个体情况而定）。

二十三、睡眠型态紊乱 护理措施：

1、安排有助于睡眠/休息的环境，如： （1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。 （2）关闭门窗，拉上窗帘。

（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。 （4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。 2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表： （1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。 （2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。 3、减少对病人睡眠的干扰：

（1）在病人休息时间减少不必要的护理活动。

（2）如果小便干扰，让病人夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、和病人制定白天活动时间表。 5、提供促进睡眠的措施，如： （1）减少睡前的活动量。

（2）睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。 （3）热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。 （4）缓解疼痛，给予舒适的体位。

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（5）听轻音乐，给予娱乐性的读物。

（6）指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 （7）起居有规律。

6、考虑病人晚间的必要活动，如：把便器放在病人床头。 7、遵医嘱给安定并评价效果。 8、对焦虑的病人：

（1）增加病人与工作人员的相互信任。

（2）陪伴病人，向其解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心。 （3）避免与也处于焦虑状况的病人接触。 （4）确定病人是否需要镇定催眠药。

二十四、腹泻 护理措施：

1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。 2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。

3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。 4、评估病人脱水体征。

5、注意消毒隔离，防止交叉感染。

6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。 7、按医嘱给病人用有关药物。 8、按医嘱给病人补足液体和热量。 9、告诉病人有可能导致腹泻的药物。

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10、指导病人良好卫生生活习惯。

二十五、便秘 护理措施：

1、多吃含纤维素丰富的食物及水果

2、鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 3、鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。

5、要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 6、病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 7、交待可能会引起便秘的药物。

8、指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。

10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

二十六、皮肤受损 护理措施：

1. 评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。 2. 讲解皮损处护理要点：

⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药； ⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士； ⑶关节处皮损需严格局部活动。

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3. 预防发生皮损的护理措施：

⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出； ⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；

⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫； ⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划； ⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者： ①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗； ②增减衣被及时、适宜；

③使用中性肥皂，清洗时水温40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；

④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。 ⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；

⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。

二十七、口腔黏膜改变 护理措施：

1. 观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。

2. 给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。

3. 黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。 4. 进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。

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5. 提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。 6. 向病人介绍口腔卫生保健知识。

二十八、有口腔黏膜改变的危险 护理措施：

1. 向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。 2. 具体介绍消除危险因素的有效措施。 注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。

二十九、潜在并发症：心律失常 护理措施：

1. 采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。

2. 及时发现与识别常见心律失常的心电图。

3. 准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。 4. 严重心律失常应及时报告医生给予处理。 5. 必要时给予氧气吸入。

6. 监测电解质及氧饱和度的情况。

7. 监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

三十、潜在并发症：消化道出血/再出血 护理措施：

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1. 严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。 2. 绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。 3. 合理饮食：

⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。

⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。

4. 患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。 5. 维持静脉通道通畅。 6. 遵医嘱应用止血剂或输血。 7. 给予患者舒适体位。 8. 准备好一切急救药物。

三十一、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征 护理措施：

1. 严密监测血压、尿常规及24小时出入量。

2. 每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。 3. 观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。 4. 根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。 5. 在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。

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6. 保持休养环境安静、空气流通。 7. 监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。

8. 注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。

9. 按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。 10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。

三十二 潜在并发症：洋地黄中毒 护理措施：

1. 给药时间、剂量准确。

2. 应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。 3. 观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。 4. 监测血钾、血药浓度。

5. 避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。

6. 了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。 7. 如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。 8. 嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。

三十三、营养失调：高于机体需要量 护理措施：

1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

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2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。

三十四、有体温改变的危险 护理措施：

1、 监测体温变化。 2、 保持环境温度稳定。

3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。

4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。 体温过低体温过高 体温低于36℃ 虚弱 思维能力障碍头痛 脉搏和呼吸减慢脉搏加快 血压降低皮肤干燥

定向力障碍/意识模糊 易怒 嗜睡体温超过37℃ 情感淡漠

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皮肤摸着硬而冷 腹部凉而硬 低血糖

5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。

6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。 体温过低体温过高 穿上合适的衣服调整衣服 保持适当的营养肥胖者减肥

保持环境温度稳定保持环境温度稳定 增加活动量热天活动量 在温暖的环境洗澡采用物理降温 炎热夏季调节室内温度

7、 对出院病人/家属提供出院指导。

三十五、体温调节无效 护理措施：

1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射）。

2、 监控婴儿的体温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。 3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。 4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。 5、 监测体温并查清原因。

6、 指导怎样预防体温过高或过低。

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三十六、排尿型态异常 护理措施：

1、 确认是否有急性成因：

（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病） （2） 肾病 （3） 肾结石 （4） 药物治疗 （5） 麻醉作用

2、 如果急性成因确定，则请教泌尿专家。 3、 如果出现尿失禁，确定其类型。评估： （1） 排尿节制的既往史。

（2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。 （3） 使尿失禁出现增加的因素： *咳嗽 *笑 *站立 *床上翻身 *上卫生间迟缓 *当激动的时候 *离开卫生间 *跑步

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（4） 排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。 （5） 感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。 （6） 排尿之后的解脱感： *完全解脱

*膀胱排空之后仍有排尿的欲望

三十七、功能性尿失禁 护理措施：

1、 确定是否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。 2、 评估感官/认知障碍。 3、 评估运动/移动障碍。 4、 减少环境障碍：

（1） 妨碍物，照明灯光和距离。

（2） 适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。 5、 如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。

6、 对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。 7、 对于上肢功能有障碍的病人： （1） 评估病人脱、换衣服的能力。 （2） 宽松的衣服便于病人把握控制。 （3） 如果必要提供穿衣帮助。

8、 向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。

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9、 对老年人的护理措施：

（1） 强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。 （2） 解释不要因为害怕尿失禁而液体的摄入。 （3） 解释不要到口渴时才饮水。

（4） 教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。

三十八、反射性尿失禁 护理措施：

1、 向病人解释治疗依据。 2、 教病人皮肤的诱导机制：

（1） 在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。 （2） 指导病人： *取半坐位置

*直接瞄准膀胱壁敲打

*频率为5秒钟7~8次（共50次） *只用一只手

*围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点 *继续刺激直至一次正常的排尿开始 *大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空

*一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出

3、 如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤2~3分钟。 4、 每个步骤之间隔一分钟。

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*敲打阴茎头

*捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地） *敲打大腿内侧

5、 鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。

6、 可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。

7、 告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导排泄，以免膀胱过分的膨胀。

8、 如果必要，安排间歇性导尿。

9、 指导病人了解反射失调出现的症状和体征： （1） 血压升高，脉搏下降。

（2） 脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。 （3） 脊椎损伤处水平以下的湿冷。 （4） 头遭重击般疼痛。 （5） 鼻塞。

（6） 焦虑“死亡即将来临的感觉”。 （7） 鸡皮疙瘩。 （8） 视线模糊。

10、指导病人采取措施消除或减少这些症状： （1） 头部抬高。 （2） 量血压。

（3） 排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。

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11． 在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。

12、 如果问题仍存在或者无法确认原因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。 13、 指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。

三十九、压迫性尿失禁 护理措施：

1、 评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。 2、 向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。

3、 教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。 （1） 对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。

（2） 对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天6~10组。（必要时，可以增加到每小时4组）。 （3） 指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。 4、 解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教： （1） Kegel锻炼。

（2） 病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。 （3） 每2h排泄一次。 （4） 避免长时间站立。

5、 解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。

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6、 对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。

7、 对母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压： （1） 避免长时间的站立。

（2） 告知至少每2h排尿一次的好处。 （3） 教授Kegel锻炼。

四十、急迫性尿失禁 护理措施：

1、 遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。 2、 向病人介绍环境，厕所位置。 3、 教病人制定定时去厕所的时间表。

4、 及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。

四十一、尿潴留 护理措施：

1、 制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。 2、 如果必要，教病人绷紧腹部或Valsalva动作。 （1） 上身往大腿上前倾。

（2） 如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。

（3） 继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。

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（4） 继续直至再没有尿排出。 3、 如果必要，教病人Crede动作： （1） 双手摊放（或首先放在）脐下。 （2） 一只手背放在另一只手心上。

（3） 朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。 （4） 重复6~7次直至再没有尿排出。 （5） 等几分钟再重复，确保尿完全排尽。 4、 如果必要，教病人伸张肛门的动作： （1） 坐在便器或马桶上。 （2） 躯体往大腿上前倾。

（3） 一只手戴着手套放在屁股后。

（4） 把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。 （5） 分开手指或朝后拉。

（6） 轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。 （7） 像分娩那样用力并且排尿。

（8） 伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。 （9） 放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。

5、 指导病人尝试三种技巧，或三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。 6、 在出入液量记录单上提示使用哪种技巧诱导排尿

7、 在尝试排空膀胱后，接获排泄后的残余尿；如果残余尿超过100ml，安排间歇性导尿管插入。

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四十二、完全性尿失禁 护理措施：

1、 维持最佳体内水量：

（1） 除非有禁忌，增加入液量，每天2000~3000ml。 （2） 每隔2小时摄入一次。

（3） 晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。

（4） 少饮用咖啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用。 （5） 避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。 2、 维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。 3、 促进排尿：

（1） 确保排便时舒适而不受干扰。 （2） 如果可能，用马桶取代便盆。

（3） 如果可能，使男性有站立排尿的机会。

（4） 帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。 （5） 教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。

4、 促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。

5、 向病人传递这样的信息——尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。 6、 期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。 7、 促进皮肤完整性：

（1） 确认病人是否有危险发展成褥疮。 （2） 在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。

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（3） 如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。

8、 评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。 9、 提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。

10、 通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗。 11、 评估排尿型态：

（1） 摄入液体的时间和数量。 （2） 液体的种类。 （3） 尿失禁的量。

（4） 排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。 （5） 有无要排尿的感觉。 （6） 尿潴留的量。 （7） 残余尿的量。 （8） 刺激诱导排尿的量。

（9） 确认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。 12、 如果可能，安排间歇性导尿。

13、 教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱： （1） 解释导尿的理由。

（2） 解释液体摄入与导尿频率的关系。

（3） 解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。 14、 教病人防止尿道感染。

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（1） 鼓励定期、彻底排空膀胱。 （2） 确保液体摄入适量。

（3） 保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。 （4） 监测尿液的pH值。

15、 教病人监测尿路感染的症状和体征： （1） 尿中粘液和沉淀物增加。 （2） 尿中带血（血尿）。

（3） 颜色异常（正常为干草样颜色）或气味难闻。 （4） 体温升高，冷颤。 （5） 尿性质异常。 （6） 耻骨弓上疼痛。 （7） 排尿疼痛。 （8） 尿急。

（9） 频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。 （10） 脊髓损伤的病人痉挛增加。 （11） 恶心/呕吐。 （12） 腰部或肋腹疼痛。

16、 如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。

四十三、低效性呼吸型态 护理措施：

1、 使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。

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2、 使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。

3、 考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。 4、 留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。

5、 解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。

6、 讨论可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。

四十四、个人应对无效（能力失调） 护理措施：

1、评估目前的应对状态

（1）确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。 （2）确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。

2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。 3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治疗方案。 4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。

5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。 6、帮助病人用建设性的态度解决问题： （1）问题是什么？

（2）谁或什么应该对问题负责。

7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。 8、找出促进个人成就感和自尊的方法。

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9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。 10、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视。 11、与病人共同制定切实可行的目标。

12、减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激。

四十五、预感悲哀 护理措施：

1、病人出现呼吸困难、胸闷等不适时，守候病人身旁，给病人以安全感。 2、耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。

3、与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。 4、尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。

5、提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心。 6、必要时寻找合适的支持系统，如单位领导和家属对病人进行安慰和关心

四十六、潜在并发症—心脏骤停 护理措施：

1、尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 2、如出现心脏骤停，立即抢救。

⑴立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。

⑵出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

⑶迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

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⑷保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 ⑸迅速准确地配合抢救并做好记录。

四十七、潜在并发症--心源性休克 护理措施：

1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 2、观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 3、注意保暖。

4、保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

四十八、潜在并发症--心力衰竭 护理措施：

1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。

2、若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：⑴立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。⑵给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。⑶严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心率、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。⑷根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 3、严格掌握输液滴速，控制液体入量。 4、准确记录24h液体出入量。

四十九、心输出量减少

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护理措施：

1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 2、监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 3、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

5、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并水、钠摄人。 6、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。

7、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。

五十、中枢性高热与丘脑下部脑干等损坏或病变 护理措施：

1、监测病人体温，每4小时一次

2、高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录 3、体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。 4、高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡 5、遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用

6、注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。加强基础护理。

五十一、引流低效能 护理措施：

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1、妥善固定各管道，并定期更换固定胶布。

2、告知管道留置的重要性，嘱勿自行拔管，意识障碍患者使用压束带防止意外拔管。 3、半卧位或45°以上卧位，防止管道扭曲、受压、反折。 4、活动时管道保留一定长度，防止牵拉滑脱。 5、各引流瓶（袋）勿抬高过于引流口

6、留置引流管期间，加强引流管护理，定时挤捏管道，保持其通畅性

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