新冠肺炎疫情防控学生健康档案

学校： **学校 建档日期： 2020 年 4 月 1 日 1. 基础健康档案 学姓名 生基年级 本信住址： 息 父亲姓名 母亲姓名 其他监护人 学生电话 新肺无症状感染 ** *** *** *** 性别 *年级 班级 **镇*巷村 联系0000000电话 联系电话 联系电话 *********身份证号码 高危因素 有无情况 有 ；无  0*** 11111111*** 是否同住 是否同住 是否同住 是 ；否  是 ；否  是 ；否  * 民族 * 出生日20**年6月期 /区 10日 （*）班 籍贯： ** 省 ** 市 **县****************** 冠曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、炎近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无有 ；无  感症状感染者有密切接触史 染近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 有 ；无  及近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞高士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、有 ；无  危比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居因史 素 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回有 ；无  *）人员有密切接触史 2.动态健康记录（填写说明：如有在打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）

当日症状 日 期 发热 4月 1 日 4 月2 日 4 月3 日 4月 4日 4 月5 日 4月 6 日 4月 7 日 4月 8 日 4月 9 日                                           咳乏腹接触情况 感染者 与高风险密切接触 地区人员密切接触 与入境来&（回*）人员密切接触 嗽 力 泻                      4月10 日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14 日 4月15日 4月16日 4月17日 4月18 日 4月19日 4月20日 4月21日                                                                                     4月22日 4月23日 4月24 日

                    