新冠肺炎疫情防控学生健康档案

新冠肺炎疫情防控学生健康档案

学校： **学校 建档日期： 2020 年 4 月 1 日

1. 基础健康档案

学生基本信姓名 年级 住址： 父亲姓名 母亲姓名 *** *年级 **镇*巷村 *** *** 联系电话 联系电话 联系电话 身份证号码 00000000*** 11111111*** 是否同住 是否同住 是否同住 是 ；否  是 ；否  是 ；否  性别 班级 * 民族 * 出生日期 20**年6月10日 （*）班 籍贯： ** 省 ** 市 **县/区 息 其他监护人 学生电话 新冠肺炎感染及高危因素 *********** ****************** 有无情况 有 ；无  有 ；无  有 ；无  高危因素 曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染 近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史 近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史 近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史 近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史 有 ；无  有 ；无  .

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2.动态健康记录（填写说明：如有在打√，无打 ×；从建档之日起开始记录）

当日症状 日 期 发热                         咳嗽 乏力 腹泻 密切接触 4月 1 日 4 月2 日 4 月3 日 4月 4日 4 月5 日 4月 6 日 4月 7 日 4月 8 日 4月 9 日 4月10 日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14 日 4月15日 4月16日 4月17日 4月18 日 4月19日 4月20日 4月21日 4月22日 4月23日 4月24 日                                                                                                 人员密切接触                         人员密切接触                         感染者 接触情况 与高风险地区与入境来&（回*）

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