预防接种情况登记表

疫苗补种通知-反馈二联单

同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：

补预防接种证（□是，□否）；

补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它

疫苗补种通知-反馈二联单

尊敬的同学家长，您好：

我校在检验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保管好自己的预防接种证及补种记录。所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校检验。谢谢合作！

托幼机构（学校名称）（盖章）

需补种补种疫苗接种者需补种补种疫苗接种者检验疫苗 疫苗 时间 批号 签名 疫苗 时间 批号 签名 乙肝疫苗1 白破二联 检验疫苗 乙肝疫苗2 乙肝疫苗3 脊灰疫苗1 脊灰疫苗2 脊灰疫苗3 脊灰疫苗4 百白破1 百白破2 百白破3 麻腮风疫苗 A群流脑1 A群流脑2 A+C群流脑 乙脑疫苗1 乙脑疫苗2 甲肝疫苗 百白破4 注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

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附件4：预防接种情况登记表（年度）

县（市、区） 托幼机构（学校）名称：（盖章） 班级：年级班 接种腮是乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲风证卡腺否性破肝疹A群 A+C群 第3姓名 （有介炎需加加二初复别 疫成剂次1 2 3 4 /苗 1 2 3 1 2 3 强 1 2 3 强 种 种 1 2 1 2 苗 分 成补联 以上 无） 分 种 王越 男 郭劲宏 男 张皓祺 男 徐静宇 女 陈慧敏 女 周绍哲 男 祁琪 男 祁慧卿 女 郝丽娜 女 贾英杰 男 李皎 女 赵学锐 男 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，缺乏剂次划“△”。

填表人 填表日期年月日

附件4：预防接种情况登记表（年度）

县（市、区） 托幼机构（学校）名称：（盖章） 班级：年级班 接种腮是乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲风证卡腺否性破肝疹A群 A+C群 第3姓名 （有介炎需加加二初复别 疫成剂次1 2 3 4 /苗 1 2 3 1 2 3 强 1 2 3 强 种 种 1 2 1 2 苗 分 成补联 以上 无） 分 种 王浩杰 男 杨经萱 女 王茂鑫 男 王力帆 男 解益华 男 杨玉鹏 男 张雨露 女 闫俊杰 男 赵俊杰 男 张启尧 男 郭志强 男 赵晓阳 男 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，缺乏剂次划“△”。

填表人 填表日期年月日

附件4：预防接种情况登记表（年度）

县（市、区） 托幼机构（学校）名称：（盖章） 班级：年级班 接种腮是乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白麻疹类疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲风证卡腺否性破肝疹A群 A+C群 第3姓名 （有介炎需加加二初复别 疫成剂次1 2 3 4 /苗 1 2 3 1 2 3 强 1 2 3 强 种 种 1 2 1 2 苗 分 成补联 以上 无） 分 种 张钰 女 王佳丽 女 赵国强 男 合计 注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，缺乏剂次划“△”。

填表人 填表日期年月日

附件5;疫苗补种情况登记表（托幼机构和学校用）

县（市、区） 托幼机构（学校）名称：（盖章） 接种点名称：(盖章) 需补种疫苗的种类和针次 实际补种疫苗的种类和针次 乙脊白乙甲乙脊白乙甲编姓性班百麻流流百麻流流肝灰破脑肝肝灰破脑肝号 名 别 级 白疹脑 脑白疹脑 脑疫疫二疫疫疫疫二疫疫破 类 A A+C 破 类 A A+C 苗 苗 联 苗 苗 苗 苗 连 苗 苗 合计 本表仅用于登记需补种儿童。由学校（托幼机构）填写需补种儿童信息及补种疫苗，学校或接种门诊补种结束后汇总补种疫苗信息。 填表人 填表日期 年 月 日