患者姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 门诊/住院号： 说明：该调查表是正确了解患者身体状况非常重要的资料，是我们正确评估患者的病情和能否进行无痛（或普通）内镜下诊疗术非常重要的依据，请您务必全部认真、真实填写，如调查结果为有，请在备注栏写明具体情况或病名。 序号 调查内容 调查结果 备注 心血管疾病：心绞痛、心肌梗塞、高血压、心肌若有，病情稳定 1 无 有 病、心律失常、肺心病、心功能不全 不稳定 肺部疾病：急性上呼吸道感染（感冒）、肺炎、若有，病情稳定 2 急性或慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、慢性阻塞无 有 不稳定 性肺气病、老年性肺气肿等 3 内分泌及疾病：甲亢、糖尿病 4 脑部疾病：脑出血、脑梗塞、癫痫、其他 无 有 5 青光眼 无 有 6 （男性患者填写）前列腺增生、肥大 无 有 7 睡眠呼吸暂停综合征或严重打鼾 无 有 8 重症肌无力 无 有 9 严重肝、肾功能不全 无 有 10 脊柱、胸廓畸形 无 有 11 酗酒、吸毒 无 有 12 困麻醉抢救史 无 有 13 安装心脏起搏器、心血管支架 14 正在服用抗凝药，如阿斯匹林、华法林等 15 妊娠或哺乳期 若有：手术名称 16 手术史 若有：手术名称 17 异物植入史 18 其他 19 体重： 公斤 药物过敏史调查： 1.麻醉药过敏史： 无 有 2.花生及大豆类过敏史： 无 有
3.其他： 无 有 （药名： ） 我已了解该调查表的重要性及作用，并真实填写以上资料信息，并对其真实性负责。 患者或爱委托人签名： 20年 月 日
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