检查人员： 检查日期： 年 月 日工程名称一、支护结构情况支护结构成型质量□未发现明显外观缺陷； □存在以下外观缺陷:现场形象进度冠梁、围檁、支撑有无裂缝□未发现肉眼可见裂缝：□以下位置发现裂缝:出现□未发现肉眼可见形变；□以下位置发现形变；查对监测报告，以下位置形变较大:支撑、立柱有无较大形变□未发现； □以下位置有裂缝和渗漏:止水帷幕有无裂缝、渗漏围护体后土体有无裂缝、沉□未发现； □以下位置发现异常:陷或者滑移□未发现； □以下位置发现异常:基坑有无涌土、流沙、管涌二、施工状况土质情况与勘察报告有无差□未发现； □以下位置发现异常:异基坑开挖是否与开挖方案一致，有无超长超深开挖□未发现； □以下位置发现异常:地表水、地下水排放是否正□正常； □发现以下异常情况；常，基坑降水等设施运转情况□无； □以下位置堆载过多:基坑周边地面有无超载三、周边环境状况地下管道有无破损、泄漏情□未发现； □以下位置发现异常:况□未发现； □以下位置发现裂缝:周边建（构）筑物有无裂缝周边道路（路面）有无裂缝□未发现； □以下位置发现裂缝、沉陷:、沉陷邻近基坑及建筑的施工变化□正常； □以下位置发现异常:情况四、监测设施状况□正常； □以下点位发现异常:基准点、监测点状况□无； □以下点位发现异常:有无影响观测工作的障碍物□完好； □以下元件发现异常:监测元件完好及保护情况采取措施及处理情况： 项目负责人：
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